于布为-围术期液体治疗

围术期液体治疗PerioperativeFluidTherapy上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为液体治疗液体治疗的主要目的是通过肠外液供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱平衡Goals(目标)Lessvolumeinfused；输入较少的容量Lessedema；尽可能避免引发水肿Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合Goals(目标)围手术期液体治疗的目的是保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡液体治疗－维持组织充足灌注的前提－－氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常：DO2330mlO2/min/m2危重：DO2600mlO2/min/m2液体治疗需解决的两个问题量质液体治疗的分类一、维持性液体治疗Maintenancefluidtherapy定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗replacefluidtherapy(resuscitation)定义：对失水病人给予的水、电解质的补给RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗需多少？根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断补偿性液体治疗Frank-Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度脉搏氧饱和度波形尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率、充足灌注的临床表现一、术前液体损失量(禁食禁饮)二、术中液体输注量三、额外丢失量需多少？补偿性液体治疗围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋液体的选择一、等渗晶体溶液生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格氏液液体的选择二、胶体白蛋白血浆蛋白成分明胶(琥珀明胶、聚明胶肽)羟乙基淀粉低分子右旋糖苷全血液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？Aftera1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion.有效循环血容量（effectivecirculatingvolume）Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.人体水分的分布比例新生儿1岁2～10岁成人体液总量80％70％65％60％细胞内液35％40％40％40％细胞外液组织间液40％25％20％15％血浆5％5％5％5％功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L人体水分的分布比例影响血管内外水分布的因素：静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白1g白蛋白能维持14-15ml的水5%白蛋白500ml(含25g白蛋白)能维持(25g×14－15)约375ml的水StarlingHypothesis体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果Hydrostaticpressure(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20％的液体滞留在血管内，而80％进入组织间隙。2050ml输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要理想血浆代用品的标准1.分子量应该=肾阈(70,000D)2.消除半衰期t1/2(β)6小时，最好达到12小时3.最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用4.无抗原性5.对各系统无损害大量输注晶体溶液易出现的问题1.血管内滞留时间短，时效短2.难以维持有效循环血容量3.水分易渗透到血管外组织间隙4.易产生组织和细胞的水肿胶体溶液的特点1.扩容效果好2.血管内滞留时间长3.可维持有效循环血容量4.组织和细胞水肿少5.有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能6.价位较高increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200ml•Ringer’sacetate•Ringer’slactate•NormalsalineincreasesICFECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion•5%dextrose85ml255ml660mlincreasesPlasmaEVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion•7.5%NatriumChloridincreasesPlasmaEVFICFISFPlasmaColloidinfusion•Albumin•Hydroxyethylstarch•Dextran实验研究围诱导期6%贺斯急性扩容治疗对血流动力学影响的临床研究目的研究使用晶体溶液或6%贺斯进行急性扩容治疗后对患者血液动力学的影响病例选择择期行腹部手术（平卧位）ASAI-II级，年龄20-65岁，重50-80kgHct0.35,Hgb12g/ml随机分成乳酸林格氏液组（A组）和6%贺斯（B组）麻醉方法及AHHD的实施眯唑安定0.04mg/kg后开始输液20分钟内输注7ml/kg（A组予乳酸林格氏液，B组予6%贺斯）予芬太尼3mg/kg，1分钟后维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚1mg/kg（10秒内推完），2分钟后再予0.6mg/kg，行气管插管麻醉方法及AHHD的实施同时继续补液，在20分钟内输完13ml/kg（A组予乳酸林格氏液，B组予6%贺斯），直至液体总量达20ml/kg时术中根据出血量和中心静脉压调节补液量，晶胶比1：1，直至液体总量达40ml/kg监测指标记录基础值、7ml/kg、插管前、插管即刻、插管后3min、5min、10min、15min、20min、20ml/kg、40ml/kg的各项指标监测有创血压（iBP）中心静脉压（CVP）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS），血气和电解质。利用BioZ.com（CardioDynamics公司，SanDiego，CA）监护仪记录心排量（CO）、体血管阻力（SVR）、胸腔液体水平（TFC）结果（一）随着补液量的增加，CVP持续升高，心率在整个血液稀释和麻醉诱导过程中保持平稳，组间无明显差异。晶体组在诱导后血压下降明显，胶体组保持平稳，两组发生低血压的比例分别为43%和27%，P0.01结果（二）随着血液稀释的进行，体血管阻力下降，但B组下降更明显，在插管后10min、插管后15min及20ml/kg三个时间点组间有显著差异（p0.05）心排量增加，B组增高更显著，在20ml/kg与A组有显著差异（p0.05）两组TFC在血液稀释过程中呈上升趋势，组间无差异SVR变化***80010001200140016001800基础值7ml/kg插管前插管后插管后3分钟插管后5分钟插管后10分钟插管后15分钟插管后20分钟20ml/kg40ml/kgSVRA组B组TFC变化3540基础值7ml/kg插管前插管后插管后3分钟插管后5分钟插管后10分钟插管后15分钟插管后20分钟20ml/kg40ml/kgTFCA组B组CO的变化*3456基础值7ml/kg插管前插管后插管后3分钟插管后5分钟插管后10分钟插管后15分钟插管后20分钟20ml/kg40ml/kgCOA组B组结论术前行20ml/kg的血液稀释是安全的和有效的6%HES的作用要优于乳酸林格氏液