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三门诊病历管理制度与措施1.加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理。3.凡门诊病人不论初诊复诊都必须建立病书写门诊病历。病历书写完毕签字后交病人自行保管，再次来诊携带病历。门诊病历是门诊医疗工作的原始记录。门诊病历要求用钢笔、圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名;过敏史一律用红笔填写。4.书写病历要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由分诊护士填写。主诉，现病史，既往史，各种阳性体征与必要的阴性体征，诊断或印象，处理意见等均需记载于病历上，间隔时间过久或与上次不同病症的复诊患者，一般应与初诊患者同样，写上检查所见和诊断意见，并应写明“初诊”字样。5.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。46.请求他科会诊时，应先将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。7.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。8.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。如需要转诊也要填写转诊摘要。需要注射一定要写清楚注射计划。门诊办公室5