皮肤软组织感染

皮肤及皮下结构皮肤软组织感染——定义与范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。人体常见的正常菌群部位主要细菌皮肤葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、丙酸杆菌、白假丝酵母菌、非致病性分支杆菌，金黄色葡萄球菌、链球菌（暂住菌）口腔葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、肺炎链球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布兰汉菌、乳杆菌、类白喉棒状杆菌、放线菌、螺旋体、白假丝酵母菌、梭杆菌鼻咽腔葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、肺炎链球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布兰汉菌、类杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌外耳道葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、非致病性分支杆菌阴道乳杆菌、大肠埃希菌、阴道棒状杆菌、表皮葡萄球菌肠道双歧杆菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、真杆菌、乳杆菌、白假丝酵母菌医学微生物学，人民卫生出版社，第6版，86-87皮肤及软组织感染脓疱疮深脓疱毛囊炎疖、痈淋巴管炎-丹毒急性蜂窝织炎坏死性筋膜炎手术切口感染褥疮感染糖尿病足感染咬伤后感染气性坏疽皮肤及软组织感染——特殊类型炭疽——皮肤炭疽猫爪病皮肤蠕虫蚴移行症慢性移行性红斑麻风寻常狼疮疥疮皮肤及软组织感染——主要内容毛囊炎、疖、痈淋巴管炎-丹毒急性蜂窝织炎手术后切口感染糖尿病足感染主要致病菌：金黄色葡萄球菌毛囊炎、疖、痈毛囊炎：化脓性球菌侵犯毛囊口周围，局限于毛囊上部的炎症，好发于头部、颈部、前胸及后背。丘疹——丘疹性脓疮——干燥、结痂、脱痂。疖（Furuncle）：化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症。好发于头、面、颈、臀等部位，夏秋季多见。红色结节——中央化脓坏死——溃破或吸收。痈（carbuncle）：为相邻近的多个毛囊及毛囊周围急性化脓性炎症，好发皮肤较厚的部位，如颈项部，背部和大腿处，常伴有发热和乏力。病原学病原菌几乎均为金葡菌；发生于腹股沟或会阴部，则可伴有肠杆菌科细菌的混合感染治疗手术治疗：•毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合；•较大的疖及痈需切开引流。但面部疖应尽量避免切开，危险三角千万别挤压。抗菌治疗：•局部可使用莫匹罗星软膏；•合并有全身症状，静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗；•对反复发作疖，可口服利福平、四环素等抗菌治疗及局部使用莫匹罗星消除寄殖金葡菌。淋巴管炎——丹毒是细菌通过皮肤或粘膜的破损处侵犯皮内网状淋巴管所致的急性炎症很少扩散至真皮层下丹毒蔓延很快，一般不化脓，也很少有组织坏死。丹毒好发于四肢或面部丹毒——流火指发于小腿部之丹毒。多发于小腿肚之下。初起即有全身不适，恶寒发热等症状。随之患处皮肤出现红肿发亮，热痛如烧，色如涂丹，不溃不烂。病原学本病多由β溶血链球菌引起，主要是A组溶血性链球菌所致——化脓性链球菌治疗局部：50%硫酸镁湿敷抗炎：青霉素G200万U，每6小时静脉滴注抗菌药物A（584）B（499）C（51）G（39）青霉素0.00.00.00.0红霉素91.557.854.068.4克林霉素90.150.665.369.4头孢呋辛0.21.510.50.0头孢噻肟0.00.03.80.0头孢曲松0.00.05.30.0万古霉素0.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.0左氧氟沙星1.138.63.40.02011年15家医院株β溶血性链球菌的耐药率（%）急性蜂窝织炎为细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的急性炎症，向四周迅速扩散，与正常组织无明显界限。常发生于皮肤破损(如溃疡、湿疹、银屑病、癣感染)后。高危因素：糖尿病、下肢溃疡、淋巴水肿、静脉曲张或外周血管病变。急性蜂窝织炎——诊断主要靠临床表现蜂窝织炎常常侵犯下肢，表现为局部红肿热痛，与丹毒不同，边界不清或表面不隆起。常合并血栓性静脉炎、淋巴管炎、区域性淋巴结肿大和发热。可发展为局部脓肿伴表面皮肤坏死。急性蜂窝织炎的病原学01020304050607080202例培养阳性蜂窝织炎细菌分布（例数）202培养阳性蜂窝织炎细菌分布（例数）UPTODATE2014.10急性蜂窝织炎病原学及治疗非化脓性：链球菌，主要是A组溶血性链球菌治疗：青霉素、阿莫西林或第一、第二代头孢菌素化脓性：金黄色葡萄球菌治疗：耐酶青霉素或头孢唑啉，MRSA高发地区覆盖MRSA蜂窝织炎糖尿病足感染中、重度感染通常为混合感染•阳性菌：金葡菌、B组溶血性链球菌、肠球菌•阴性菌：革兰阴性杆菌•厌氧菌：厌氧革兰阳性球菌和拟杆菌属褥疮感染糖尿病足常见而且难治蜂窝织炎、软组织坏死或伴窦道的骨髓炎糖尿病足感染患者的病原菌分布（214株）中华医院感染学杂志.2014,24(4),831-832糖尿病足病原菌分布特点研究——广州111例严重程度上，轻度感染以阳性菌常见71.05%，重度感染以阴性杆菌多见70.59%。随着感染严重程度加重，混合感染增多。中华医院感染学杂志.2014,24(4),833-834分类表现病原治疗轻度存在2项或以上感染症状（化脓、红斑、肿胀、皮温高，硬结），但溃疡周围蜂窝织炎或红斑≤2CM，感染局限于皮肤、皮下组织浅层金葡菌、无乳链球菌和化脓链球菌口服或静脉使用第一、第二代头孢菌素或耐酶青霉素中度患者全身情况好，但具有以下一项或一项以上表现：蜂窝织炎病灶＞2CM，沿淋巴管播散，累及浅层筋膜，深部脓肿，坏疽，以及累及肌肉、韧带、关节或骨骼混合感染：G+:金葡菌、B组溶血性链球菌、肠球菌属G-杆菌厌氧菌口服：阿莫西林/克拉维酸联合SMZ/TMP;环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星联合利奈唑胺。静脉给药：氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多立培南，联合万古霉素、利奈唑胺或达托霉素2-4周重度患者出现全身中毒症状或代谢不稳定（发热，寒战，心动过速，低血压，意识障碍，呕吐，白细胞升高，酸中毒，严重高血糖，氮质血症）糖尿病足诊断分类及治疗病史摘要患者老年，78岁，女性因“进行性消瘦伴进食困难2个月，发现褥疮1月”2011.4.4入院，现无发热，精神软；1个月前因“发热及有褥疮感染”我院住院的，当时给予抗炎治疗好转。血常规CRP、NAP积分诊断？治疗？诊断：皮肤软组织感染（褥疮感染）继发败血症？病原：混合感染：G-,G+,厌氧菌？1个月前曾使用舒普深好转？现局部皮肤发黑，组织坏死明显？耐药性评估：老年女性，1个月前住院病史，反复使用抗菌药物病史，皮肤破损（时间长），G-：肠杆菌科细菌—ESBL?G+:MRSA?头孢哌酮/舒巴坦＋利奈唑胺4.8分泌物培养：奇异变形杆菌4.8血培养：金黄色葡萄球菌要注重病原菌的采集！！！经验治疗目标治疗手术部位感染——切口手术部位感染：•表浅手术切口•深部手术切口•手术器官切口感染：最常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、肠杆菌属和其他肠道细菌属、其他链球菌、念珠菌属和厌氧菌切口感染危险因素宿主免疫力、营养状况、糖尿病手术类型、外科技术、假体微生物浓度和独立、对围手术期用药是否耐药外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状中华医院感染学杂志.2012,22(4),840-842外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状铜绿、鲍曼不动杆菌等对碳青霉烯类耐药率18.8-26.7%MRSA比例42%中华医院感染学杂志.2012,22(4),840-842医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测切口感染的治疗外科治疗：切开引流、清除全部坏死组织、去除异物以及局部伤口护理。大部分需要保持开放。抗菌治疗：•应根据临床表现（如蜂窝织炎、全身症状）来决定是否需要抗微生物治疗；•初始抗生素选用应根据手术类型控制最可能的病原菌，经验性覆盖葡萄球菌。然后再根据细菌培养和药敏结果调整用药。金黄色葡萄球菌是革兰阳性菌的代表！是皮肤软组织感染最主要的病原菌！存在广致病力强导致的感染多耐药性金黄色葡萄球菌的耐药发展JClinInvest.2009;119(9):2464–2474.EmergingInfectiousDiseases.2001;7(2):178-182葡萄球菌——耐药机制耐药机制产生灭活酶修饰酶外排作用靶位改变青霉素酶氨基糖苷类修饰酶乙酰转移酶排出胞内四环素大环内酯类克林霉素青霉素结合蛋白DNA旋转酶靶位改变拓扑异构酶Ⅳ变异methicillin-resistantStaphylococcusaureus金黄色葡萄球菌-MRSA金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药，其含义是：MSSA+mecA：青霉素结合蛋白PBP2a对所有β-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;64:191–201.不同地区的MRSA检出率：•加拿大：55.7%•拉丁美洲：平均为50.1%(29.0%-64.1%)•欧洲：平均为28.2%(1.7%-56.2%)•亚太地区：平均为44.2%(25.3%-68.0%)ZAAPS监测常见皮肤软组织感染病原菌——金葡菌DiagnMicrobiolInfectDis2007;57:7–13.DiagnMicrobiolInfectDis2007;57:7–13.皮肤软组织感染——MRSAMoranGJetal,EnglJMed2006皮肤软组织感染的常见病原(美国CA-MRSA)SSTI的治疗-指南？门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性β溶血链球菌治疗(AⅡ)，根据个体情况建议治疗5-10天门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗(AⅡ)，建议治疗5-10天；院内复杂SSTI：覆盖MRSA治疗ClinicalInfectiousDiseases2011;1–38IDSAGUIDELINES2011年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院341/53364.0上海儿童医院/133/48027.7瑞金医院264/45558.0重庆医大一附院/74/16943.8协和医院195/58233.5甘肃省人民医院/172/30057.3同济医院476/82357.8新疆医大一附院/142/28749.5浙医一附院261/47754.7安徽医大一附院160/28755.7广州一附院160/25662.5昆明医大一附院103/22545.8北京医院360/42285.3浙江邵逸夫医院101/25339.9上海儿科医院91/45120.2总计3033/600050.6亚洲地区社区获得MRSA流行情况ANSORPSurveillanceinAsia-2005-640.538.830.128.220.513.88.46.901020304050TaiwanSriLankaPhilippinesVietNamKoreaIndiaHangKongML,China%SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006data社区MRSA?中华临床医师杂志，2010，4（7）939-944金黄色葡萄球菌感染治疗MSSAMRSA0000.90.71.3200085.786.775.224.257.580.685.474.271.385.71001.713.76.21115.125.651.189.9010011.5020406080100120万古霉素利奈唑胺替考拉宁头孢唑啉头孢呋辛氨苄西林/舒巴坦磷霉素利福平复方磺胺甲噁唑左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素苯唑西林抗菌药物耐药率（％）MSSAMRSAComparativeeffectivenessofnafcillinorcefazolinversusvancomycininmethicillin-su