糖尿病患者的围手术期护理

普外科患者围手术期糖尿病管理普外科王宁2012.9普外科围手术期诊治原则普外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术中处理术后处理糖尿病患者的护理管理目录围手术期的定义指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。时间：约在术前5～7天至术后7～15天。糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素•应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高•全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降•应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强手术对血糖控制的影响合成代谢分解代谢代谢平衡•胰岛素•胰高血糖素•儿茶酚胺•皮质醇•生长激素血糖降低升高疾病手术感染创伤情绪波动药物治疗应激反应打破平衡血糖酮体血糖控制不佳对病人的影响心、肺、肾功能损害或损害加重酮症酸中毒高渗昏迷其它感染切口感染切口愈合延迟或不愈合肺部感染泌尿系感染消化系感染压疮菌群失调二重感染等血糖控制不佳对手术的影响•导致代谢紊乱和急慢性并发症；•抵抗力下降，容易并发感染；•组织修复能力差，影响伤口愈合；•增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；•住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者的手术治疗原则•安全性确认患者对手术和麻醉的耐受性•简单性有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱•敏感性低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化目录•外科手术与糖尿病之间相互影响•术前准备•术中处理•术后处理手术前评估－病史回顾•糖尿病确诊日期•目前症状•治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间•服用的OTC药品•目前体重和曾经最大体重•住院史：包括手术和其他疾病•LMP和生育史（仅对女性病人）•过敏史•DKA，严重低血糖等手术前评估－实验室检查•根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况•手术前检测BG、血常规和血电解质•如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊•如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查血糖控制的目的•不影响脂肪、蛋白质代谢•不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率•有利于伤口愈合•尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失•避免在麻醉和术中用药时引起低血糖糖尿病患者术前的血糖要求•术前血糖浓度强调个体化•择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜•术中在7.8-10mmol/L范围为目标•酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障•术前对健康状况和血糖控制全面评估•手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBG10.0mmol/l,或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟•并发症的筛查：–心脏、肾脏损害–自主和外周神经损害–增殖期视网膜病变术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:•病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者•空腹血糖在8.3mmol/L以下•手术类别为小型手术•如服用长效口服降糖药，于术前3天停用•改用短效或中效的口服降糖药•术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：•1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者•空腹血糖在8.3mmol/L以上•手术类别为大型手术•短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前•短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前•监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点•老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高•老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现•加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症•老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l目录•外科手术与糖尿病之间相互影响•术前准备•术中处理•术后处理术后监测•小型手术患者：–监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质•大型手术患者：–监测血糖（每2～4小时监测一次）–监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）–监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.输液管理•禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（相当于葡萄糖75～100g）•以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）•必要时给予肠外营养•维持水、电解质平衡，保证足够营养•肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例饮食管理•病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划•在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897～1255kJ(214～279kcal)的能量血糖管理小型手术:•空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol／L，•通过调整口服降糖药的剂量和种类,•必要时加用胰岛素达到血糖控制目标血糖管理大中型手术：•注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消•术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：–BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素–BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵–BG4mmol/L，停用胰岛素•伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。血糖管理•当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素•初始剂量可用静脉胰岛素量的80％•其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理：—加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢—适当延长拆线时间低血糖防治：—血糖控制不应强求正常—监测血糖—及时发现低血糖症状—补充葡萄糖围手术期血糖管理注意事项•围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础•输注胰岛素应使血糖维持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异•患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量老年病人术后处理•老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。•术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿术前护理评估与健康教育•评估要点：•患者既往是否有手术史；•患者既往是否发生低血糖反应；•患者是否发生急性并发症；•患者对血糖监测和饮食控制的依从性；•患者是否出现焦虑不安影响血糖控制。术前护理评估与健康教育•健康教育：•教育对象应为患者及其家属；•提高患者低血糖反应的重视程度；•获得患者既往发生急性并发症的资料做出预判，指导患者及家属自我观察要点；•教育患者血糖监测的重要性；•教育患者及其家属饮食控制的意义和要点。术前护理评估与健康教育•护理措施：•胰岛素注射患者，拟进行大中型手术者，监测血糖；•术前禁食检查的患者注意低血糖反应的发生；•预防低血糖反应；•戒糖饮食控制和适当锻炼，尤其注意肺功能。术后护理评估与健康教育•评估要点：•术中术后患者血糖情况；•术后消化道功能恢复情况；•患者是否发生急性并发症；•手术部位感染情况。术后护理评估与健康教育•护理措施：•禁食期间，Q4h监测血糖；•与医疗团队讨论血糖控制的目标，制定方案；•准确使用胰岛素静脉滴注或推注；•密切关注低血糖反应的发生；术后护理评估与健康教育•护理措施：•腹部注射胰岛素的患者行腹部手术后，禁忌在伤口附近行胰岛素注射；•皮肤、管道和切口护理应注意无菌操作；•注意手卫生；•术后过渡时期的饮食方案可邀请营养科会诊；术后护理评估与健康教育•健康教育：•早期活动和正确有效的肺功能锻炼的重要性；•消化道手术后低血糖反应的自我观察要点；•消化道术后过渡时期的饮食控制；危急值管理•报告医生•观察症状•判断原因低血糖•防跌倒/坠床•口服高糖或静脉升糖处理•5-10min复测•指导患者追踪•采血方式；•进食情况；•是否曾经发生；•降糖治疗方式。•外出空腹检查？•严重程度；•护士应对方式。•掌握时间点；•症状缓解程度；•患者应对方式。经常遇到的问题•为什么要测那么多次血糖，已经控制得很好了啊！•我不想打胰岛素，宁愿不做手术！•医生说可以吃，你说不可以吃，她又说可吃可不吃，我该听谁的？•昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以没叫你们。解决的方法……•每个人的血糖方案和饮食习惯都有其个性化，应充分评估和尊重；•在告知和理解的前提下可以做某种程度的让步，但必须坚守原则和底线；•发挥联合团体的作用——糖尿病专业护理小组。•发挥层级的作用。层级化管理•护士长——落实岗位管理的职责，发现制度与流程的不足，及时补充和修订•护理组长——利用晨间护理和交接班提出患者的管理方案，让下级护士在工作中成长。层级化管理•专业护士（糖尿病小组联络护士）——既有参加培训的权利，又有推广和发展的义务，承担起深化专业内涵的责任。•高级责任护士——执行方案的关键环节，在实施过程中出现阻碍或发现问题，应及时向上汇报，包括不良事件。•初级责任护士——学习、学习、再学习！病案1•糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，拟进行接台手术，清晨6时测血糖为5mmol/L，医生予5%葡萄糖500ml缓慢静脉滴注。王先生拒绝用药，认为自己患有糖尿病，不应该应用葡萄糖输液•问题：如何应对病人的反应？病案2•三位糖尿病患者：A女士：按要求进食，空腹和餐后血糖分别为7mmol/L和9.7mmol/LB女士：进食很少，空腹和餐后血糖分别为5.5mmol/L和7mmol/LC女士：不进行饮食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分别为8.8mmol/L和18.4mmol/L•问题：哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？小结•围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重•围手术期血糖控制与患者的预后密切相关•围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低•胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生•利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。•择期手术一般在7－10mmol/L范围内为宜