结核性脑膜炎护理

2020/11/141第八节结核性脑膜炎病人的护理2020/11/142一、定义：结核性脑膜炎简称结脑是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症。约6%的结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见，由于结核性脑膜炎病程长，病情重，变化快，易反复，病人心理负担重。在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。2020/11/143二、病因及发病机制结脑是由结核分枝杆菌感染所致，本病的发病通常有两个过程，首先是原发结核病病变形成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核结节、结核瘤；当上述病灶一旦破溃，大量的结核菌直接进入蛛网膜下腔，引起结核性脑膜炎发病。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶，但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对此类病例，应提高警惕，以免误诊。2020/11/144脑脊液脑脊液产生于各脑室脉络丛。脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下隙保护脑和脊髓免受外界振荡损伤1.保护脑和脊髓免受外界振荡损伤2.调节颅内压3.参与脑和脊髓的代谢4.维持正常pH2020/11/145脑膜刺激征软脑膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征，称脑膜刺激征。临床表现：头痛、呕吐、颈项强直、克氏征、布氏征阳性2020/11/146病理PATHOLOGICAL脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节蛛网膜下腔大量渗出物在颅底聚集，其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV2020/11/147结核性脑膜炎的颅底渗出2020/11/148结核性脑膜炎的病理分型根据病理改变，结核性脑膜炎可以分为4型：1.浆液型其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜剌激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。2.脑底脑膜炎型炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。2020/11/1493.脑膜脑炎型炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。2020/11/14104.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。2020/11/1411典型结脑的临床表现分期早期（约1~2周）性格改变，易激惹及结核中毒症状，继而出现呕吐，头痛。中期（1~2周）表现烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；脑膜刺激症状，颅内压高，若病情继续发展，可有惊厥发作晚期（1~3周）以上症状加重，高热、意识模糊、惊厥，抽搐，呼吸不规则，危重时产生脑疝而死亡。慢性期经不规则治疗，或正规治疗效果不显著，或有部分原发耐药，使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺激征、脑神经障碍及颅内压增高和脑积水症状。2020/11/1412脑实质损害症状（1）精神症状，如：萎靡、淡漠、谵妄或妄想等；（2）部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；（3）嗜睡、昏迷等意识障碍；（4）肢体瘫痪分为两型：急性（卒中样）瘫痪多因结核性动脉炎所致，出现瘫痪、交叉瘫、四肢瘫或截瘫等；慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。（5）脊髓受损症状：随着病情的进展病变可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根脊髓。表现神经根性疼痛，下肢活动障碍呈迟缓性瘫痪，膝反射亢进等。2020/11/1413体症：早期体征不明显，可为慢性病，发热、脉快、渐出现脑膜刺激征，如颈项强直、角弓反张、克氏征、布氏征阳性。幼儿可有囟门饱满、膨隆、锥体束征可呈阳性，腱反射可亢进或减弱。神经症状常见为动眼神经障碍，如眼睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹，轻度偏瘫、瞳孔不等大，光反射消失等。2020/11/1414五、检查：(一)常规检查：血沉、结核抗体(TB－AB)。(二)脑脊液：1、典型的结脑脑脊液改变为：两低一高，糖和氯化物低，蛋白高，细胞数高，以单核细胞数高2、细菌学：涂片、集菌、结核菌培养、PCR。3、细胞学检查。4、免疫学：IgG增高(正常－6mg/L)。2020/11/1415(三)X线胸片检查：42%~92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺结核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定结脑。(四)细菌学检查、痰涂片、培养查抗酸菌。(五)脑CT或磁共振(六)脑电图(七)心电图(八)B超检查2020/11/1416鉴别诊断(一)病毒性脑炎(二)细菌性脑膜炎(三)真菌性脑膜炎，常见新型隐球菌型脑膜炎(四)流行性乙型脑炎(五)脑脓肿(六)脑肿瘤2020/11/1417四、诊断(一)有上述症状及体征。(二)脑脊液检查：细菌学检查阳性可确诊本病，常规检查，蛋白定量增高或潘氏试验阳性、氯化物和糖降低、细胞数增多、分类以单核占优势，IgG增高有助诊断。(三)X线胸片检查对结核病变有助诊断。(四)结素试验：阳性有助诊断，但阴性者不能排除本病。(五)结核病接触史：儿童多有接触史。(六)根据临床表现和实验室检查诊断分为结核性浆液膜炎、脑膜炎和脑膜脑炎三型。2020/11/1418治疗治疗成功关键在于早期诊断和有效抗结核药物的联合应用。2020/11/1419(一)支持疗法：昏迷病人鼻饲、静脉营养支持治疗，注意水、电解质平衡。(二)抗结核治疗：疗程一般1年半左右。（三）鞘内注射：严重患者，慢性期患者或规范治疗疗效不佳者可鞘内注射异烟肼及激素。（四）肾上腺皮质激素应用：能抑制炎症反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；减轻脑水肿、降低颅内压、防止椎管阻塞的作用。早期应用效果比较好。治疗（五）降低颅内压：1、20％甘露醇成人125ml/次，儿童1～2g/kg/次，6～8小时1次。2、甘油果糖250ml/次，12小时1次。3、速尿：成人20～40mg/次，儿童2mg/kg/次，静点，每日2～3次4、高渗葡萄糖：50％葡萄糖40～60ml，静脉推注，6～8小时1次。5、脑积水者可行侧脑室引流。2020/11/14202020/11/1421鞘注的意义联合鞘内注射异烟肼，使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用，尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。鞘内注射异烟肼和地塞米松，因药物局部浓度高，能更有效地控制结脑的炎症，减少脑脊液的生成，也可防止脑膜粘连、增厚，从而改善CSF的循环及回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，还可以减少激素全身应用的副作用；2020/11/1422（1）可以充分稀释脑脊液，及早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后。（2）无菌生理盐水的置换不但能松解粘连，而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液，还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复。（3）能改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止脑脊液循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及脑积水发生。（4）防止脑疝形成：置换出部分脑脊液，快速降低颅高压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。脑脊液置换的意义2020/11/1423护理合理有效的护理是提高结核性脑膜炎的治愈率、降低病死率的重要保证。这样就要求护士有高度的责任心，密切观察病情变化，积极主动地配合医生抢救治疗，精心护理，促进病人早日恢复。2020/11/1424护理一般护理（1）早期病人应绝对卧床休息，抬高头部15。~30。，注意通风，将病人安置在小房间，避免多次搬动病人颈部或突然变换体位，并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，护理操作尽量集中进行，动作要轻柔。（2）注意避免医源性感染和交叉感染。在护理病人过程中，应严格执行护理操作常规，以免发生医源性感染和院内交叉感染，给病人造成不应有的痛苦。（3）保持口腔和皮肤清洁，做好口腔护理。防止发生口腔炎。做好皮肤护理，保持床铺平整、清洁干燥，经常翻身，防止褥疮发生。昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护好角膜。（4）注意病人安全，如有烦躁不安者，就注意保护，以免外伤。（5）做好饮食护理，保持水、电解质平衡，为病人提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。2020/11/1425密切观察病情变化1、意识的观察意识是人体生命活动的外在表现，它能准确反映大脑的功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医生做相应处理。2、瞳孔的观察主要观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍加深等，则提示有脑疝形成，应通知医生积极抢救治疗。3、体温、脉搏、呼吸、血压的观察发热患者应按时测量体温，并观察热型做好记录。轻型患者脉搏、呼吸、血压多无变化或有轻度改变；对重型的结核性脑膜炎患者，如测得血压升高、恶心、呕吐、脉搏增快、呼吸深慢，则提示颅内压升高，应积极配合医生进行脱水降颅内压处理，防止脑疝的发生。2020/11/1426密切观察病情变化4、颅内压增高的观察除脉搏、呼吸、血压变化提示颅内压增高外，观察头痛增减情况，有无喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。警惕脑疝形成，脑疝早期常表现为头痛程度加剧、呕吐频繁、烦躁不安，血压、体温升高，呼吸深而快，脉搏慢而有力，开始因牵拉的刺激作用同侧瞳孔缩小，但因历时短暂一般不易发现，多可见瞳孔轻度散大、对光反射迟钝。此时脑干功能尚存在，是救治的关键期。首要任务是脱水降颅压，减轻脑水肿，可给予20%甘露醇静推，同时给予激素以减轻脑水肿、抑制脑脊液的分泌。脑疝中晚期，可见血压、体温下降，潮式呼吸或叹息样呼吸，脉搏增快而细弱，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。此时，除积极脱水降颅压外，宜早做气管插管或气管切开，并辅助呼吸，避免胸部受压，以防脑部血液回流受阻而加重脑水肿。5、注意观察抗结核药物的副作用，如出现视物不清，中毒性肝损害症状等，均应立即报告医生，以便采取相应的措施。2020/11/14271、绝对卧床休息，头部抬高15~30度，减少搬动患者头部搬动2、强对意识和瞳孔及生命体征的观察，警惕脑疝形成3、加强对头痛、呕吐和癫痫发作预兆观察。4、加强对液体摄入量的控制。5、加强生活护理6、保持大小便通畅。避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。颅内压增高的护理2020/11/1428用药护理对长期使用脱水剂的患者尽早静脉置管，既提高疗效也减轻患者频繁穿刺的痛苦。脱水剂长时间使用可导致便秘，水电解质紊乱、肾功能损害。给与相应护理及病情观察。注意观察抗结核药的疗效及副作用。对长期使用激素的患者要注意保持皮肤、口腔清洁，预防感染。静脉注射时速度要慢。2020/11/1429对症护理（1）对呼吸困难、紫绀者给氧气吸入，以改善脑组织缺氧。（2）尿潴留时，给与保留导尿时应严格无菌操作，以防止尿路感染。（3）肢体瘫痪的要加强皮肤护理，预防压疮，定时翻身拍背，预防坠积性肺炎。瘫痪肢体的按摩，被动功能锻炼（4）发热的护理:监测体温变化，体温过高时给与物理、药物降温，出汗多的及时更换衣物，发热病人热量消耗大，水份丧失多，鼓励病人多饮水，给以营养丰富易消化的流质或半流质。2020/11/1430腰穿术前术后护理：脑压高的患者术前静脉给予甘露醇125ML，指导患者排空大小便指导