手足口病的护理

手足口病的护理三台县人民医院何丽君全国手足口病疫情报告•2008年发病数488955，死亡数126。•2009年发病数1155525，死亡数353。•截止到4月11日，2010年全国累计报告手足口病例192344例，比去年同期上38.26%。其中重症2119例，死亡94例。概述•手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。•病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。NPE.doc手足口病的病原•引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括：*柯萨奇病毒A组（CoxasckievirusA,CVA）的2、4、5、7、9、10、16型等*B组（CoxasckievirusB,CVB)的1、2、3、4、5型等；*肠道病毒71型（HumanEnterovirus71,EV71）；*埃可病毒（Echovirus,ECHO）等。•其中以EV71及CVA16型较为常见。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃30分钟可以灭活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中可长期存活。EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热临床表现•普通病例–发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。–部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好。–部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。临床表现•重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）A神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。B呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。•临床表现•C循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉指（趾）发绀；快或减慢，脉搏浅速或，减弱甚至消失；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增血压升高或下降。重症病例(神经源性肺水肿)早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸急促。胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。治疗原则与转归•早期给予利巴韦林和干扰素抗病毒治疗（很多医院使用利巴韦林进行治疗。短期、大剂量甲基强的松龙冲击疗法，抑制炎症反应；静脉输注免疫球蛋白；应用米力农注射液，改善心脏功能，心功能不全的患儿给予强心、利尿、扩血管治疗；有神经系统症状的患儿给予20％甘露醇脱水降颅压；心肺功能不全的患儿早期给予呼吸机支持治疗。护理•病情观察根据手足口病的临床表现，病程大致可分为4个阶段，疱疹性咽峡炎阶段、神经系统受累阶段、心肺衰竭阶段和生命体征稳定期。各阶段并无明显界线，如未进行及时有效处理，部分患儿可快速进入中枢神经系统受损及心肺衰竭阶段。疾病初期严密观察意识、瞳孔、前囟张力、颈部抵抗程度和肢体抽动等神经系统症状。在手足口病流行季节对于无明显皮肤疱疹但出现神经系统症状的患儿也应加强病情观察，同时采集相应的标本进行病毒分离以协助诊断。病情观察•有些患儿口咽部未见疱疹和溃疡，皮疹也不明显，次日患儿突然出现面色发绀、呼吸急促、心音低钝、肢端循环差、毛细血管充盈时间延长，立即予气管插管，发现呼吸道大量血性泡沫样痰，患儿在发病后不久死于呼吸循环功能衰竭。•临床症状不典型的病例，早期识别困难，病情变化快，容易失去最佳干预时期。强调病情观察的重要性，争取通过护士病情观察和相应的辅助检查，做到早期诊断，力争在患儿心肺功能衰竭前得到有效干预。做好各项监测•对患儿进行持续心电监护，并根据患儿的年龄及具体病情设定各项报警值。持续血氧饱和度监测，血氧饱和度探头，适当缠绕，松紧合适，每2h更换探头位置，避免局部因受压过久而导致皮肤损伤。根据病情进行有创动脉压(ABP)监测，以便更好地了解血压的变化，也便于采集动脉血气标本。做好各项监测•为了更好地指导和调节静脉补液量，可以通过股静脉置管进行了中心静脉压(CVP)监测，虽然机械通气时的呼气末正压(PEEP)可影响CVP的测定，但动态监测CVP对指导补液仍有参考价值。入院时常规监测血糖，高血糖是判断肺水肿预后的最重要因素，对于严重高血糖和胰岛素静脉维持治疗的患儿每小时监测血糖1次。标本的选择•粪便标本、肛拭子（3日内,5-8g）•咽拭子标本(3日内,维持液)•血清标本（发病0-3天，14-30天）•疱疹液（多个疱疹作为一个标本）•脑脊液标本(出现神经系统症状后3天内标本采集•患儿入院后尽快留取各类标本，用于病原检测。粪便采集后立即放入特定的无菌塑料管中盖紧，量为5—8g。咽拭子检查用专门采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，将采样后棉签放入装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的15ml外螺旋盖采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥。协助医生采集脑脊液标本，采集量1—2ml，装入无菌试管中。口腔护理•思密达1袋(3g)加维生索C(100mg／片)4片用凉开水调成糊状，用棉签蘸适量涂抹溃疡局部，以覆盖溃疡面为宜，2次／d，保留30min，30min后进食、进水。思密达主要成分为双面体蒙脱石，是消化道黏膜保护剂，对口腔黏膜及溃疡面亦有较强的覆盖能力，并通过与黏液蛋白结合，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，帮助上皮组织再生修复，减轻炎症反应，促进溃疡愈合；其具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，可修复损坏的细胞间桥使细胞紧密连结，防止病原体及毒素进入血液循环，并抑制其繁殖；它还能平衡正常菌群，提高免疫力；另外，该药具有香兰素的芳香味，口感较好，吸附能力强，能较长时间覆盖于溃疡表面，减少用药次数，缩短愈合时间，患儿易于接受。维生素C涂于局部能够刺激腮腺分泌大量唾液，唾液中的溶菌酶具有很强的杀菌消炎作用；而且维生素C能促进抗体形成，提高羟化酶活性，促进胶原蛋白及细胞间质合成。与思密达联用，维生素C不易脱落，可增进局部血液循环、促进上皮细胞产生，有利于创面修复。并发症的护理•1高热护理•高热可引起脑组织代谢增加，加重脑缺氧。中枢性发热常常体温升高幅度大，表现为高热或超高热，不易控制。处理以物理降温为主，配合口服布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚等退烧药。对持续高热或超高热者，给予降温毯降温，并配合应用冬眠疗法。每2h监测体温1次，发热时每30min1次。脑炎、脑干脑炎的护理•一些重症患儿会有不同程度的神经系统受累症状和体征，表现为头痛、呕吐、嗜睡、反应欠佳、肢体小抽动、肌阵挛、昏迷和抽搐。抬高患儿头部30。，以利颅内血液回流；频繁呕吐者侧卧位，保持气道通畅，注意呕吐物的量与性质；维持液体匀速输入，避免快速大量输液；抽搐患儿予止惊处理；遵医嘱应用20％甘露醇注射液，以减轻脑水肿降低颅内压。输注甘露醇时要30min内快速输完，尽可能通过中心静脉输注。脑炎、脑干脑炎的护理•同时须警惕其可能引起充血性心力衰竭。避免引起颅高压的诱因：吸痰，烦躁，剧烈咳嗽，便秘，尿潴留，寒战，胸腔压力和腹腔压力增高。肺水肿或肺出血的护理•呼吸困难时适当抬高患儿头肩部，开放气道，给予鼻导管吸氧。应用呼吸机可减轻心肺负担，缓解呼吸困难症状，早期的心肺功能支持可改善EV71病毒感染患儿的预后。肺出血的患儿使用较高的呼气末正压(PEEP)，为8—12cmH20，其目的是提高肺泡内压力，减少肺泡内渗出，增加功能残气量，更好地改善缺氧。肺水肿或肺出血的护理•PEEP对循环系统有较大的影响，可以使回心血量减少，主要表现为心排血量降低和血压下降。因此，在应用较高的PEEP时应持续监测有创动脉血压和中心静脉压。肺出血急性期不主张拍背和胸部叩击。由于正压通气患儿不能进行有效地咳嗽，必须借助机械吸引来清除呼吸道分泌物。对于PEEP较高的患儿选用密闭式吸痰管，可避免PEEP的波动。肺水肿或肺出血的护理•高PEEP对控制肺出血特别关键，此病人无须进行常规气道护理，没有明确气道阻塞的临床指征不要施行气道内吸引。两次气道内吸引之间不使用人工囊进行人工呼吸，因为普通的复苏囊无法给予高PEEP通气。心功能不全的护理•可表现为T波和(或)ST段改变，心脏超声显示三尖瓣轻度反流或伴二尖瓣轻度反流，左心室收缩功能降低，射血分数及短轴缩短率低于正常。米力农注射液能加强心肌收缩力，并可直接作用于小动脉使血管扩张，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响。心功能不全的护理•因其心血管效应与剂量有关，配置时应按医嘱保证药物浓度，匀速输入，用药期间监测心率、心律、血压，必要时调整剂量。过量时可引起低血压、心动过速。该药与呋塞米混合立即产生沉淀，使用中应注意配伍禁忌。消毒隔离•隔离病室内的护士穿隔离衣，戴口罩，接触大小便和分泌物时戴手套。紫外线循环风定时消毒，避免继发感染。加强床边隔离，护理不同的患儿前清洗双手。每例患儿的床边备免洗的消毒液。患儿用过的玩具、餐具或其他用品用含氯消毒液浸泡，或煮沸消毒，不宜蒸煮或浸泡的物品置臭氧仪下消毒。消毒隔离•呕吐物及粪便用含氯消毒液配置成1：200的浓度，混合1h后倒掉。氧疗物品和呼吸机管道装入黄色塑料袋中送供应室行环氧乙烷消毒。垃圾放入双层黄色垃圾袋中，外贴特殊标签，焚烧处理。小结•重症手足口病患儿可并发脑炎、神经源性肺水肿，病情进展迅速，病死率高。护理人员应重点观察患儿神经系统症状和体征、面色变化和末梢循环状态；加强体温、心率、呼吸、血压、CVP、SpO2和血糖的监测；协助做好各项辅助检查；在手足口病流行季节，对于手、足、口症状不明显而有神经系统症状的患儿也应有高度的警觉性。力争在神经系统受累阶段给予药物干预和心肺功能支持，做好相关并发症的护理，加强传染病的消毒隔离工作，大部分患儿预后良好。对于已进入心肺衰竭阶段，出现严重肺出血的患儿目前尚未发现有效的干预措施，还有待于进一步的研究与总结。谢谢！