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目标☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围一、定义：癃闭是以小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。癃——小便不畅，点滴而短少，病势较缓。闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。由此可见，二者只是程度之差别，因此多合称癃闭。二．文献摘要癃闭之名，首见于《内经》，提及癃闭的病位、病机《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”；《素问·标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”因避讳，《伤寒杂病论》没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。直至宋元，仍是淋、癃不分。宋·《三因极一病证方论·淋闭叙论》仍说：“淋，古谓之癃，名称不同也。”元·《丹溪心法》也只有小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称。明代以后，始将淋、癃分开，而各成为独立的疾病。《诸病源候论·便病诸候》提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者，此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因热的程度不同所致，“热气大盛”则令“小便不通”；“热势极微”，故“但小便难也”。《备急千金要方·膀胱腑》导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。《丹溪心法·小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型，并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通。《景岳全书·癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。《金匮要略》小便不利膀胱气化不利，水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。《景岳全书·癃闭》开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱，热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。《证治汇补·癃闭》肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主。三．讨论范围现代医学范畴：类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。泌尿系統输尿管尿道肾膀胱排出体外少尿、无尿癃、闭尿【病因病机】《素问》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱的气化，为肾气所主一．病因病机1．外邪侵袭：（外因：肺、膀胱）a.下阴不洁，湿热秽浊→膀胱气化不利→b.湿热毒邪犯肺→热邪壅滞→影响水液肃降→c.肺气闭塞→水道通调失司不能下输膀胱→d.燥热犯肺，肺燥津伤→水源枯竭→2．饮食不节：（内因，脾胃）a.久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃运化失常→湿热阻滞于中→下注膀胱→b.饮食不足、饥饱失调→脾胃气虚，中气下陷，无以气化→3．情志内伤（内因，肝）惊恐、忧思、郁怒、紧张→肝气郁结，疏泄失司→影响三焦水液运送及气化→水道通调受阻→4．瘀浊内停：（病理致病产物）瘀血败精痰瘀积块→尿路阻塞→小便难以排出砂石内生5．体虚久病：（内因）年老体弱久病体虚久病、热病→伤津→肾阴不足→水府枯竭→→肾阳不足，命门火衰→膀胱气化无权→溺不得生三．小结①病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、痰浊内停、体虚久病②基本病理变化：膀胱气化功能失调③病位：主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝密切相关。人体小便的通畅，有赖于三焦气化，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。④病理性质：有虚实之分。实证：膀胱湿热肝郁气滞浊瘀阻塞肺热壅盛虚证：脾气虚弱肾气亏虚→致膀胱气化不利。→导致膀胱气化无权。【诊查要点】一、诊断依据（掌握）1．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。二、治疗原则“腑以通为用”——通利为原则。实证——清邪热，利气机，散瘀结。虚证——补脾肾，助气化。对于水蓄膀胱急症，应配合取嚏、探吐、导尿等法。治疗主穴：中极、膀胱俞、委阳、三阴交、阴陵泉方义：俞募配穴：膀胱俞+中极，调理膀胱气化三焦气化：委阳足三阴交会：三阴交利下焦湿：阴陵泉注意：针刺中极穴时针尖向下，针刺不可过深，以免伤及膀胱。三、证治分类1．膀胱湿热证小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉数。癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。辨为：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿热，通利小便。配穴：委中、行间代表方：八正散加减。2．肺热壅盛证小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽舌红，苔薄黄，脉数。辨为：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道治法:清泄肺热，通利水道。配穴：肺俞、尺泽[代表方]清肺饮加减。3．肝郁气滞证小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。[证候分析]癃闭特征+肝郁气滞证特点。辨为：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。治法：疏利气机，通利小便。配穴：蠡沟、太冲[代表方]沉香散加减。4．浊瘀阻塞证小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紧暗，或有瘀点，脉涩。辨为：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。配穴：膈俞、血海代表方：代抵当丸加减。5．脾气不升证小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。辨为：脾虚运化无力，升清降浊失职。治法：升清降浊，化气行水。配穴：脾俞、足三里代表方：补中益气汤合春泽汤加减。6．肾气亏虚证小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。辨为：肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法：温补肾阳，化气利水。配穴：肾俞、太溪代表方：济生肾气丸加减。【结语】概念：癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化：膀胱气化功能失司病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。病性：有虚有实膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，治疗原则：调理膀胱、行气通闭。取膀胱背俞穴、募穴为主属实证：当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；属虚证宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，应速用导尿等各种外治法急通小便。癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。二、病证鉴别病症相同点尿道刺痛尿量癃闭排尿困难，点滴不畅无正常或少于正常淋证有正常1．癃闭与淋证2．癃闭与水肿共同点水肿水蓄膀胱癃闭小便不利小便量少多无有，有的小腹胀满膨隆，小便难出。水肿有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。排尿无困难3．癃闭与关格共同点呕吐水蓄膀胱转化癃闭小便量少或闭塞不通无有癃闭进一步恶化→关格关格并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或昏迷少数可有水肿、淋证、癃闭发展而来。【预防与调护】1．锻炼身体，起居有时，2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。3．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。5．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。6．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。7．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。