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手足口病的护理吴洪一、概述•手足口病是由肠道病毒感染引起的一种急性传染病。肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒等共有70多种。其中引起手足口病的病毒有20多种，目前国内引起手足口病的病原体主要是EV71和CoxA16。集体感染病毒后，多呈隐性感染或病毒携带状态，少数发病。发病的症状一般轻微，临床表现为发热、咽痛、口腔内疼痛和皮疹，在手、足、臀、膝部出现丘疹、疱疹，可自愈，不留痂，一般仅需对症治疗，预后良好。极少数患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑脊髓膜炎等并发症。二、流行概况•手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报道。1957年新西兰首次报道该病。1959年命名为“手足口病”。我国于1981年在上海发现本病。•据卫生部新闻办公室发布的消息：•2006年，全国共报告手足口病病例13637例，死亡6例。•2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例。•2008年，全国共报告手足口病病例488955例，死亡126例。•2009年，全国共报告手足口病病例1155525例，死亡353例。•2010年，全国共报告手足口病病例1774669例，死亡905例。比2009年发病数增长52.81%，死亡率增长154.89%。•2011年1月份，全国共报告手足口病病例32179例，死亡6例。•2011年2月份，全国共报告手足口病病例10609例，死亡3例。•2011年3月份，全国共报告手足口病病例34709例，死亡8例。•2011年4月份，全国共报告手足口病病例99819例，死亡45例。三、病原学与发病机制•自1957年首次报道该病以来，分离出的病毒均届肠道病毒科，为单股正链小RNA病毒，主要经粪–口和(或)呼吸道飞沫传播，亦可经接触患者皮肤、黏膜疱疹液感染，通过病毒血症引起全身性感染，引起的疾病临床表现多种多样，病后对同型病毒有持久免疫。•EV7l引起的手足口病一般症状较重，部分患者可伴有无菌性脑脊髓膜炎、脑炎、心肌炎和脑麻痹后遗症；而CoxV引起的手足口病一般症状较轻。•引起手足口病的这类肠道病毒发病机制都很相似，主要通过呼吸道或消化道进入体内，侵入局部黏膜，在该处上皮细胞及附近淋巴组织内停留增殖，当病毒增殖到一定程度后进入血液循环，形成第一次病毒血症。病毒经血液循环侵入网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖后再次进入血液循环，引起第二次病毒血症。病毒可由原发病灶经淋巴管扩散至局部淋巴结以及经血液循环侵入其他器官。四、流行病学•传染源•流行期间，患者为主要传染源；散发期间，隐性感染者为主要传染源。•（一）患者流行期间，患者是主要传染源。该病潜伏期一般为2—10d，以3–7d为常见。发病前数天，在感染者咽部与粪便中就可检出病毒，即具有传染性。发病1–2周内，咽部有病毒排出，从粪便中排出病毒一般可持续3–5周。患者疱疹液中含大量病毒，破溃时即溢出病毒。本病以发病后1周内传染性最强，其传染性可持续至症状和体征消失后数周。•(二)隐性感染者隐性感染者是重要的传染源。由于肠道病毒感染后大多表现为隐性感染，他们不易被发现，而且其数量很大，因而难以管理，容易造成传播。•传播途径引起手足口病的肠道病毒主要经粪–口途径传播，其次是经呼吸道飞沫传播。污染的手是传播中的关键媒介。•易感性人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，但以隐性感染为主，感染后可产生抗体，但病毒各型之间无交叉免疫。•流行特征手足口病流行形式多样，无明显的地区性，一年四季均可发病，但以夏秋季多见，发病以5岁以下婴幼儿为主。五、临床表现•典型病例临床表现为口痛、厌食、低热或不发热，口腔、手、足皮肤斑丘疹及疱疹样损害，肚周黏膜也可出现类似表现，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，皮疹不痛、不痒、不结痴、不结疤。在同一患者，手、足、口腔病损不一定全部出现，可仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周左右痊愈。•（一）一般病例表现•1、临床症状•病毒潜伏期一般在2–10d，常见为3–7d。发病期主要以手、足、臀部皮疹及口腔疼痛为特征。•2、体征•口腔检查可见粟米样斑丘疹、薄壁疱疹、黄灰色溃疡或已经愈合的溃疡，周围有红晕。溃疡可发生在口腔的任何地方，多见于硬腭、舌面、颊黏膜或口唇。•斑丘疹或疱疹多出现于手、足等远端部位的皮肤，也可能出现在臀部、躯干和四肢。常集簇出现，多无疼痛或痒感。斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平状凸起，内有混浊液体，如黄豆大小，一般在5–10d内结硬皮并逐渐消失。一般不留疤痕。•（二）重症病例表现•少数患者，尤其是小于3岁者，可出现机体各系统的损害，尤其是神经系统、呼吸系统及循环系统的损害，引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。个别重症患儿病情进展快，易迅速发生死亡。•1、神经系统•2、呼吸系统•3、循环系统六、实验室检查•1、血常规•2、血生化检查•3、血气分析•4、脑脊液检查•5、病原学检查•6、血清学检查七、物理学检查•1、胸X线检查•2、磁共振•3、脑电图•4、心电图八、治疗•治疗原则目前对手足口病尚无特效治疗药物，因此强调早发现、早诊断、早治疗。主要采取对症疗法。抗病毒药物及清热解毒中药有一定疗效，可辅以维生素B、C。•（一）一般治疗•1、注意消毒隔离，避免交叉感染。•2、休息及饮食•3、口咽部疱疹治疗•4、手足皮肤疱疹治疗•（二）对症治疗•1、发热•2、咳嗽、咳痰•3、胃肠道症状•4、其他•（三）抗病毒药物治疗•（四）预防和治疗继发细菌感染•（五）注意观察病情变化，及早发现和及时救治重症病例•（六）危重病例的治疗•1、神经系统受累治疗•（1）控制颅内高压•（2）酌情应用糖皮质激素治疗•（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白•（4）其他对症治疗•（5）密切监护，注意并发症的发生•2、呼吸、循环衰竭治疗•（1）保持呼吸道通畅，吸氧•（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。•（3）呼吸机的应用•（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量•（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。•（6）药物应用•（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。•（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。•（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。•（10）继发感染时给予抗生素治疗。•3．恢复期治疗。•（1）促进各脏器功能恢复。•（2）功能康复治疗•（3）中西医结合治疗。九、预后•患儿手足疱疹为自限性，一般发病3–4d后会自然消退，口腔溃疡发病后数周逐渐愈合，不会留下后遗症。病后可获得对同型病毒手足口病的免疫力，但非终身。危重病例大部分经积极抢救后心、肺、脑功能恢复正常，完全治愈，但少部分可能会留下后遗症，尤其是神经系统严重受累患者，还有部分患儿因心肺功能衰竭、重症脑炎、肺出血或出现其他并发症而死亡。•预后影响因素我国卫生部在总结安徽阜阳手足口病疫情基础上指出，下列情况应视为小儿危重患者的早期表现：年龄小于3岁，持续高热不退，末梢循环不良，呼吸、心率明显增快，精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力，外周血白细胞计数明显增高，高血糖，高血压或低血压。十、护理•（一）一般患儿的护理•1、消毒隔离•将患儿及时隔离，安置在空气流通、清洁、温度适宜的病房内，限制患儿及家属出入。•2、饮食护理•饮食要易消化，并以清淡、质软、温凉的流质或半流质饮食为宜。•3、口腔护理•保持口腔清洁，加强口腔护理，每次进食前后用温水或生理盐水漱口，或清洗口腔。•4、皮肤护理•患儿衣服、被褥要清洁，衣着宽大、柔软，并经常更换。床铺平整干燥，尽量减少对皮肤的各种刺激。•5、发热护理•观察热型及伴随症状，卧床休息，多饮水。•6、病情观察•由于引起手足口病的肠道病毒具有侵害脑和心脏的特性，可引起脑炎、脑膜炎和心肌炎等并发症，所以在护理过程中应密切观察病情变化，预防并发症发生。•7、心理护理•8、健康宣教学校、托幼机构健康教育要点•1．养成良好的个人卫生习惯，饭前便后洗手。注意教会幼儿正确的洗手方法。2．宣传多喝开水、不喝生水、不吃生冷食物、剩饭剩菜要加热后再食用等卫生习惯。3．在疾病流行期间，尽量少带孩子去拥挤的公共场所，避免与其他有发热、出疹性疾病的儿童接触，以减少被感染的机会。4．注意孩子营养的合理搭配，让孩子休息好，适当晒晒太阳，以增强自身的免疫力。5．家长应注意家庭室内外的清洁卫生，家庭成员的衣服、被褥要在阳光下暴晒，并养成经常对孩子居住的房间进行通风换气等良好习惯。6．学校和家长平时要多注意观察孩子身体状况的变化，一旦发现孩子有发热、出疹等表现，应尽早带孩子到医院就诊，并积极配合医生的治疗。•（二）重症患儿的护理•1、并发脑炎、脑膜炎患儿的护理•（1）病情观察•（2）高热的护理•（3）保持呼吸道通畅•（4）颅内高压的护理•（5）惊厥的护理•①立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，防止吸人性肺炎和窒息。•②给予氧气吸入治疗，保持吸氧管通畅。•③用口咽管或压舌板包裹纱布放于上下齿之间，以防舌咬伤。•④控制惊厥，遵医嘱及时给予镇静剂。•⑤眼脸不能闭合者用生理盐水洗净双眼后涂金霉素眼膏，并用生理盐水纱布遮盖，以保护角膜。•（6）饮食与营养•（7）排尿困难的患儿应留置导尿，避免反复按压排尿。•（8）康复护理•2、并发肺水肿(肺出血)患儿的护理•（1）病情观察•（2）做好各项监测•（3）肺水肿的护理•（4）呼气末正压呼吸(PEEP)的应用与护理•（5）保持呼吸道通畅•3、并发心肌炎患儿的护理十一、消毒与防护•医院的消毒与防护•1、加强病房和诊疗场所的通风换气，在无人情况下可对空气采用紫外线消毒30min或使用空气消毒机等进行动态空气消毒。•2、大多数感染者不一定表现典型的临床症状，医护人员在诊疗、护理每一位患者后，均应认真洗手；或接触不同患者时使用含醋酸氯已定的快速手消毒剂进行手消毒。直接接触患者分泌物、血液、口腔黏膜、皮肤疱疹或处理患者粪便等高危险操作后一定要洗手。•3、加强日常清洁卫生工作，保持诊室、病区的环境整洁、干净。患者流量较多时需要增加清洁次数，必要时室内地面和工作台面每日用500mg／L含氯消毒液拖（擦）2次以上，并保持干燥。•4、加强培训与监督•5、患者或疑似患者的消毒隔离•(1)患者的隔离•(2)疑似患者的隔离•(3)消毒隔离原则医护人员在诊疗、护理每一位患者后，应认真洗手。诊疗、护理患者过程中所使用的非一次性的仪器使用500mg／L含氯消毒剂消毒；医疗器械等物品应使用500mg／L含氯消毒剂浸泡消毒30min，然后再清洗、灭菌或消毒；对住院患者使用过的病床及桌椅等设施和物品应使用500mg／L含氯消毒剂消毒后才能继续使用。患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。•6、医疗器械的处理•(1)体温表•(2)压舌板•(3)非一次性用品•(4)抢救危重患者的器械•7．环境与物品的消毒•(1)空气处理•(2)物体表面的消毒•(3)衣物的消毒•(4)餐(饮)具的消毒•(5)抹布、拖把的消毒•(6)其他•8、排泄物与废弃物的处理•9、个人防护与手卫生小儿常见病毒性皮肤病的皮疹特征•1、水痘：按临床表现，属于水疱型；按病毒特点，属DNA病毒—小疱疹病毒—水痘—带状疱疹病毒所致。前驱期较短，不超过24小时即出疹。皮疹先发于躯干，渐波及头面部和四肢，呈向心性分布。初为红色针尖大小的斑疹，后迅速成丘疹，数小时后即为绿豆大小的水疱，可为椭圆形，疱壁薄易破，2-3天干燥结痂，以后痂脱而愈，病程2周。在儿科中可见的异型有大疱型水痘及新生儿水痘。偶尔发生少见的并发症有水痘脑炎、肺炎、急性脑病等。•2、麻疹：按病毒种类属于RNA病毒-付粘液病毒-麻疹病毒引起，多见于5岁以下儿童，潜伏期9-11天，前驱期通常3天左右，热度上升，卡他症状明显。发疹的部位从耳后-面颈-胸背部-四肢，疹子的形态是玫瑰色斑疹或丘疹，疹间可见正常皮肤。还可有内疹出现，那就是发病1-2天后在颊粘膜发生koplik斑。常合并支气管肺炎、喉炎、肠炎、脑炎、心功能不全等，病程10-14天。•3、风疹：属于小