重视TEVAR术后支架远端新破口发生与预防

重视TEVAR术后支架远端新破口发生与预防首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠新发支架远端内膜破口（NIIT）定义：在覆膜支架远心端边缘处，因覆膜支架及相关置入操作、而非夹层自身进展而出现新的破口NIIT的发生率在1.2%至20%之间不等为TEVAR术后严重并发症InteractCardiovascThoracSurg.2009;8:114-6NIIT的回顾性研究2004.1~2009.12，共有623名B型TAD患者在我院接受了TEVAR术急性夹层408例，慢性夹层215例发现15例（2.4%）支架远端NIIT男性10例、女性5例平均年龄54.9岁（43~80岁）平均随访时间为3.6±1.2年结果1例为术中发现，12例在出院后6个月内通过CT检查发现，2例在术后12个月发现。两名患者死亡，NIIT组与非NIIT组死亡率分别为13.3%和1.7%。不同厂家覆膜支架系统在NIIT发生率上相互间无显著性差异结果Kaplan-Meier分析结果显示，所有患者术后12个月无NIIT事件率为97.4%。急性与慢性夹层组：2.4%vs2.9%，p=0.66直筒型支架组和锥形支架组：2.57%vs2.0%，p=0.076连接杆支架组与无连接杆支架组：2.88%vs1.93%，p=0.44）NIIT发生率均无显著差异结果将覆膜支架长度分为三组——L1、L2和L3组支架长度(mm)L1≥150150＞L2＞130L3≤130NIIT645无NIIT28425569比例2.1%1.5%6.8%结果三组NIIT发生率分别为2.1%、1.5%和6.8%覆膜支架长度不小于130mm组与小于130mm组在NIIT发生率上有显著差异（L1vsL3，p=0.05；L2vsL3，p=0.028；L1vsL2，p=0.756）随即将所有病例按覆膜支架长度不小于130mm及小于130mm分为两组，两组间在NIIT发生率上有显著差异（p=0.024）结果15名发生NIIT的患者中，有6例又补放了另一枚覆膜支架以覆盖新发破口1例NIIT发生于术中，由于支架远端折叠无法而在该部位进行球囊后扩张，随即支架远端出现NIIT，为此术中即置入另一枚覆膜支架覆盖破口术后第三日，这名患者因失血性休克而猝死另外5例患者均接受了二期介入治疗，并接受随访12到48个月无截瘫、NIIT、或其他并发症发生结果9例患者仅以内科药物治疗并接受严密随访其中1例患者再发间断胸痛，但拒绝再次手术，并于术后18个月死于主动脉夹层破裂其余8例患者在严密随访观察下病情稳定，平均随访时间3.6±1.2年结果分析NIIT的发生是多种因素共同作用的结果，包括：主动脉夹层的解剖学和病理学特征（急慢性期、真假腔大小、假腔内血栓、近远端直径差、主动脉弓形态、扭曲角度等）覆膜支架设计相关因素（支架长度、锥度大小；材料；编织等）不良的耗材选择及技术操作（直径、直筒及锥度、限制性裸支架）结果分析采用TEVAR治疗TAD与TAA，在解剖学、病理学存在显著差异TAA患者有正常的远端锚定区TAD患者已失去完整的动脉壁结构只有内膜片漂浮在真假腔之间置入覆膜支架后，其远心端施加在内膜片上的径向支撑力很容易撑破内膜片而形成一个新的破口导致NIIT的原因A，对一例TAA置入的覆膜支架。B，TAD覆膜支架置入术，在覆膜支架远端面向假腔面的内膜片必须承受覆膜支架的径向支撑力。C，经过在主动脉弓的被动弯曲，自膨式支架有回弹至直型的趋势。（F，覆膜支架的径向支撑力；f，覆膜支架的回弹力；TAA，胸主动脉瘤；TAD，胸主动脉夹层）。导致NIIT的原因经过主动脉弓部的被动弯曲后，自膨式支架有弹回其最初直型状态的趋势覆膜支架远端的回弹力也对主动脉内膜片产生一定的作用力，参与NIIT的形成大部分夹层的假腔都在主动脉后外侧壁，恰与支架回弹力的受力面一致。因此，当内膜片无法承受回弹力，就会形成新的破口导致NIIT的原因支架越短回弹力越大Riambau等人曾报道的一系列NIIT病例，也认为与支架回弹力有关本次研究中确实发现，NIIT更多地出现在覆膜支架较短（130mm）的患者Vascular.2008;16:101-5.导致NIIT的原因胸主动脉至腹主动脉管径的递减是形成NIIT的另一项发病基础健康成年人的直径递减率为13%而急性夹层患者至少为20%慢性夹层患者为30%导致NIIT的原因对于急性夹层，假设直筒型支架相对主动脉弓Oversize的比例选择15%，其远端相对于降主动脉真腔直径的Oversize比例至少达到了35%慢性夹层病例则可能Oversize的比例更多Kiyotaka等人提出假说认为，覆膜支架远端直径若超过真腔直径的比例大于20%，就可能导致新的破口形成（本研究中，oversize均在5%~15%之间，平均10%）JCardiovascSurg(Torino).2006;47:651-7.直筒型支架置入术后远端NIIT形成A1和A2，行直筒型覆膜支架置入术的病例TEVAR术后1周时的CTA影像。可见在覆膜支架中段、和远段都存在内折（两个箭头所指）。B1和B2，该患者出院3个月后的CTA影像。可见仅在覆膜支架远段有内折（红色箭头所指）。C1和C2，该患者出院6个月后的影像。整体支架未见内折（蓝色和红色箭头所指），但在覆膜支架远端边缘处形成NIIT（黄色箭头所指）。直筒型支架vs锥形支架本次研究中，直筒型和锥形支架组间NIIT发生率并未达到显著性差异，与现有锥形覆膜支架的直径递减率偏小有关目前国内市场上可用的锥形覆膜支架，支架近端最大径和远端最小径间的直径差只有2-4mm，递减率通常不到15%这个数值还达不到临床需求导致NIIT的原因操作相关：远端球囊扩张？TAD与TAA不同，远端球囊扩张需谨慎为了支架更好地定位而进行的球囊扩张是使覆膜支架远端产生新破口的一项危险因素远端球囊扩张导致NIITA，TEVAR术前CTA影像。B，除第一破口外的另外两个破口位于腹主动脉，近端破口位于肾动脉下方，直径6mm，远端破口位于腹主动脉下段，直径2.4mm。C1，在覆膜支架远端行球囊后扩张后形成的NIIT。C2-C3，补放一枚覆膜支架覆盖NIIT后的血管造影图像（NIIT，新发医源性内膜破口；SSG，第二枚覆膜支架；T，真腔；F，假腔）导致动脉破裂的可能原因第二、第三破口口径相差较大病史长，内膜层可能已经纤维化，置入覆膜支架后远心端的真腔很难扩张真腔内的血流在TEVAR术后仍然明限，继而使得更多的血流通过其它破口流入假腔警惕病史较长并且破口数量超过3个的慢性夹层病例，进行TEVAR手术可能有一定的风险！马凡氏综合征或其他结缔组织病的患者实施TEVAR手术需要慎之又慎，如果可能应尽量避免！预防NIIT的措施手术过程中，所有腔内操作都应十分谨慎、仔细，以避免造成不必要主动脉内膜损伤特别应避免在覆膜支架远端进行球囊后扩张建议使用较长的覆膜支架较长的支架随着主动脉生理弯曲的顺应性更好，支架本身的回弹力较小使用长度至少为150mm的支架可以降低NIIT发生率尽量将支架远端放置在直行降主动脉预防NIIT的措施主动脉由近至远直径逐渐减小的解剖特征TAD存在主动脉真腔被压缩的情况使用锥形覆膜支架有助于降低覆膜支架远端NIIT的发生，尤其是近远端直径差较大者。建议急性TAD选择直径递减率在20%的支架慢性TAD需要选择更大直径递减率（例如，30%）的支架在没有合适的锥形支架时可应用远端限制性裸支架的方法得以矫正预防NIIT的措施控制直径放大率在5%-10%必须执行严格随访本次研究中，除一例为术中发现外，所有NIIT都是在术后出现有13例NIIT发生于胸主动脉假腔形成血栓后，因此新的破口无法成为流出道，这种情况下降主动脉瘤有可能逐渐增大胸主动脉假腔形成血栓后，胸主动脉瘤扩张A，术中造影可见这一例B型主动脉夹层的第一破口位于主动脉峡部。B1和B2，TEVAR术后1周，主动脉重塑效果良好，胸主动脉段假腔内完全血栓形成。C1和C2，术后1个月，覆膜支架远端出现NIIT。D1和D2，两年后，CT可见胸主动脉明显瘤样扩张（F，假腔；T，真腔）假性动脉瘤形成Aanda，一名TEVAR术后4个月在覆膜支架远端出现NIIT的患者的CTA影像。Bandb，TEVAR术后1年覆膜支架远端形成假性动脉瘤再次介入治疗A，一病例因NIIT行再次介入治疗——置入一枚直筒型支架6个月后的CTA影像。B，一病例因NIIT行再次介入治疗——置入一枚锥型支架6个月后的CTA影像。小结NIIT多发生在TEVAR术后1年内TAD解剖和病生理特征、夹层病程进展、覆膜支架设计与选择和腔内操作细节等因素，都可能参与NIIT形成较长覆膜支架可以降低TEVAR术后的NIIT发生率使用锥形覆膜支架或远端限制性裸支架应用可减少NIIT的发生直径放大率应控制在5%--10%，甚至更低。规范化的腔内操作技术以及支架设计的改进有助于NIIT的预防