神经重症监护患者的液体治疗：-ESICM专家共识及临床实践推荐

神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensivecare，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebralischemia，DCI)的处理]。关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumaticbraininjury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterialischemicstroke，AIS)或脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScore，GCS)评分9分]患者。二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESMGRADE)。在每节的最后报告治疗推荐。表1对所有治疗推荐进行了总结。表1神经重症监护(NIC)患者液体治疗的推荐总结(详见“方法学”部分)一、NIC患者的一般液体管理1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)13、建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)14、不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的终点(强推荐)15、不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总体液体负平衡为目标)(弱推荐)16、建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)17、建议监测电解质(Na+和a一)作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)18、建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)19、不推荐使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的安全终点(强推荐)二、用于管理ICP升高的高渗液体1、建议使用甘露醇或HTS降低ICP(弱推荐)2、关于肌能否作为降低ICP升高的一线渗透性溶液无法提供任何推荐意见(无推荐)3、建议使用预先设定的触发指标启动ICP升高的渗透治疗(弱推荐)4、推荐结合临床和神经监护变量启动ICP升高的渗透治疗(强推荐)5、推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对称，或头颅cT检查显示恶化)和ICP25mmHg(1mmHg=0.133kPa)作为启动ICP升高的渗透治疗的触发指标(强烈推荐)6、建议将ICP25mmHg(独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推荐)7、关于ICP在20-22mmHg之间(独立于其他变量)是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)8、不推荐将IcP15mmHg(独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强推荐)9、建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)10、建议监测ICP对高渗液体的反应以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)11、建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响并作为辅助指标以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)三、脑缺血的液体管理1、推荐使用包括动脉血压和神经功能缺损逆转的多模式方法作为主要终点，在SAIl伴DCI患者中评价液体治疗的有效性(强推荐)2、建议将TCD检测的CBF降低、脑灌注改善以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗逆转DCI的有效性(弱推荐)CBF：脑血流量；DCI：迟发性脑缺血；Gcs：格拉斯哥昏迷量表；HFL：高渗乳酸盐；HTs：高渗盐水；ICP：颅内压；sAH：蛛网膜下腔出血；sv02：混合静脉血氧饱和度；TCD：经颅多普勒超声一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESMSGlQ1GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90d时转归与生理盐水组(n=419)相当。一项单中心观察性研究显示，MS患者(n=82)使用大剂量白蛋白与更好的转归相关[优势比(oddsratio，OR)1.81，95％可信区间(confidenceinterval，cI)1.11～2.94]。2项研究的GRADE：高质量证据(反对)。SAFE试验的亚组分析显示，TBI后使用小剂量白蛋白(4％；渗透压260mOsm／L；n=214)与生理盐水(n=206)相比病死率更高(33.2％对20.4％)。重症TBI患者的病死率更高[41．8％对22．2％；相对危险度(RR)1.88，95％CI1.31—2.70]，而在中度TBI患者中差异无统计学意义。GRADE：低质量证据(反对)。在SAH患者中进行的一项多中心倾向评分匹配研究(n=5400)和一项回顾性单中心研究(n=42)显示，与晶体液相比，大剂量白蛋白与神经功能转归更好相关。GRADE：极低质量证据(支持)。问题2：有证据支持胶体液优于晶体液吗?(ESMSGlQ2[Q6Q7]GRADE)在SAH患者中进行的一项倾向评分匹配研究(n=123)显示，胶体液(血浆、右旋糖酐、淀粉和／或白蛋白)对DCI／脑梗死没有影响，但与6周时美国国立卫生研究院卒中量表评分更差相关∽J。GRADE：低质量证据(反对)。对入组2项RCT的SAH患者进行的另一项研究(n=160)显示，每日累积胶体液剂量(4％明胶或6％戊淀粉)与6个月时格拉斯哥转归量表(GlasgowOutcomeScore，GOS)评分更差相关(校正OR2.53，95％CI1.13～5.68)，而晶体液与GOS评分更好相关(校正OR0.27，95％C10.11～0.67)。GRADE：极低质量证据(反对)。在重症TBI患者中，单中心数据(n=171)的Cox比例风险模型显示，累积戊淀粉剂量与病死率无关。GRADE：极低质量证据(反对)。问题3：有证据支持缓冲晶体液优于标准晶体液吗?(EsMSGlQ3[Q8]GRADE)分别在SAH患者(n=36)和TBI患者(n=36)中进行的2项小样本单中心RCTs表明，与生理盐水相比，缓冲晶体液可降低高氯血症发生率(我们的修订设计中的次要转归指标)。这2项研究的良好同质性设计允许进行meta分析(RR0.57，95％C10.37～0.75；P0.001)。由于样本量较小和膨胀效应的风险可能导致高度不准确，因此该证据被降级。GRADE：低质量证据(支持)。此外，在TBI患者中进行的一项RCT(n=34，2个中心)显示，与高渗盐水(hypertonicsaline，HTS)相比，乳酸林格液(Ringer’Slactate，RL)能降低血清钠浓度和渗透压。GRADE：极低质量证据(支持)。没有研究考虑使用稳健的转归指标，例如生存率或神经功能转归，因此不能给出关于选择某种特定晶体液的推荐意见(例如生理盐水与缓冲溶液)。问题4：有证据支持高渗液体作为复苏溶液优于等渗液体吗?(EsMSGlQ4GRADE)所有研究均是在TBI患者中进行的。一项RCT比较了院前推注(250m1)7．5％HTS和RL(每组各113例患者)的效果，结果显示6个月时病死率和GOS评分无差异。GRADE：高质量证据(反对)。在一项比较7.5％HTS／6％右旋糖酐溶液与生理盐水(单次250ml复苏剂量)的RCT(n=64)中，Baker等发现30天病死率和GOS评分均差异无统计学意义。GRADE：低质量证据(反对)。Shackford等在一项小样本RCT(n=34，2个中心)中比较了1.6％HTS与RL的液体复苏效果，结果显示出院时GOS评分无显著差异。GRADE：极低质量证据(反对)。治疗推荐1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)。2、不推荐使用胶体液、合葡萄糖低渗液体和其他低渗液体或白蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)。3、不推荐急性缺血性卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)。4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)。5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)。6、不推荐使用合葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)。7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)。8、不建议使用大剂量(20％～25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)。9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)。10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)。1l、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)。12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)。13、建议整合其他变量(例如心输出量、SvO2、血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)。14、不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的终点(强推荐)。15、不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总体液体负平衡为目标)(弱推荐)。16、建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。17、建议监测电解质(Na+和Cl一)作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。18、建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。19、不推荐使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的安全终点(强推荐)。二、用于管理ICP升高的高渗液体问题1：高渗液体能有效降低ICP吗?(ESMSG2Q1GRADE)RCTs：在重症TBI患者中进行的一项RCT(60例患者，2个中心)表明，48h连续输注0.5摩尔高渗乳酸盐(hypertoniclactate，HTL)在预防ICP升高(20mmHg；1mmI-Ig=0.133kPa)方面比生理盐水更有效(ICP降幅：30％，95％CI一50.4％～一4.8％；需要治疗的病例数：3，95％CI2～21)。观察性研究：尽管存在局限性(样本量小，未对混杂因素进行校正)，但大量观察性研究探讨了甘露醇和HTS在降低ICP方面的有效性，从而允许进行meta分析检验是否可以找到共同的趋势。PubMed检索代码、选择标准、meta分析和元meta回归分析详见ESM(ESMHyperosmolarFluids)。甘露醇：meta分析显示，甘露醇可使ICP降低10.9mmI-lg(95％C／8．2～13.5mmHg；P0.001)。虽然异质性较高(，2=69％，95％C／45％～90％；p0.001)，但使用甘露醇前后测量值之间高度相关性的敏感性分析与以上结果一致。根据meta回归分析