腹壁整形

腹壁整形范鹏举左琛琛中南大学湘雅医院整形美容科腹壁整形的历史回顾1890年，DemarsandMarx.进行了最早报道的“腹壁皮肤脂肪切除术”，但并不是出于美容目的。1899年，在约翰.霍金斯医院，Kelly横行切除腹部围裙状多余皮肤组织，但直到1910年，Kelly才提出为美容为目的而进行腹壁皮肤脂肪切除，无疑kelly开创了腹壁整形的先河。1905年，GaudetandMorestin为修复巨大腹壁疝，切除多余皮肤及皮下组织，并保留了脐。1917年，Beck，第一次将脐作为一个美容单元保留，但由于采取横行切口，脐位于瘢痕环绕中。1921年，Frist第一次报道了脐转位手术，奠定了腹壁整形脐整形基础，也开创了传统腹壁整形雏形。尽管Thorek也报道了类似技术，但已经是1939年了。上世纪60年代、70年代是传统腹壁整形兴盛的时代，如1967年的Callia低位切口，Pitanguy的皮下分离，1973年Grazer首次提出的“比基尼”切口，这些都使腹壁整形获得推广。特别需指出的是Pitanguy在1967年就提出的腹壁整形原则，如低位切口，肌肉腱膜折叠，脐转位，广泛的皮下分离等，传统腹壁整形手术逐渐成熟奠定。传统腹壁整形虽然能够改变突出的腹部，但对腰部的塑造却显得力不从心。腹壁整形的历史回顾1980年，IllouzYG报道采用脂肪抽吸技术进行体型塑造，无疑为现代腹壁整形奠定了基础。1984,Psillakis首次提出腹外斜肌腱膜的收紧缝合，显著地加强了腰部的塑造。1985年，Hamke首次提出Mini-abdominoplasty概念，并首次将吸脂与传统腹壁整形结合，JAvelar采用吸脂与腹壁整形相结合，获得了更好的手术效果，使体形雕塑技术得到很大发展，发展了现代腹壁整形术。1991年，Matarasso提出腹壁畸形分类，并给出相应对策1992年，IllouzYG将该技术总结为吸脂腹壁整形术(lipoabdominoplasty)。内窥镜技术的应用，内窥镜下治疗上腹部肌肉松弛。腹壁整形的历史回顾——DemarsandMarx技术简单的脐下腹壁皮肤脂肪组织切除不涉及脐的整形腹壁整形的历史回顾——kelly技术切除范围更大；将脐切除，但并没有重建脐腹壁整形的历史回顾——Beck技术切口呈横行；脐位于瘢痕环内。腹壁整形的历史回顾——Frist技术切口更符合隐蔽原则；脐重新定位。腹壁整形的历史回顾——法式Bikin切口切口呈折线型；切口位置还是相对较高美的腹壁腹部不是平面，有凸有凹，表现出如古希腊的里拉琴腹壁畸形的表现脂肪堆积；皮肤松弛；肌肉腱膜松弛；脐移位；失去正常的凸凹（高亮/阴影）形态腹部形态畸形常见原因孕产,尤其多产或短间期孕产；衰老；重力；体重改变，尤其剧烈改变；激素水平变化；腹部手术。腹壁畸形的分类有多种分类方法，Bozola等将腹壁畸形分为5型，并给出相应的治疗策略。其他如Matarasso分类方法，以及JorgeAlirioMejia分类法（在Matarasso分类方法基础上做了调整，又增加了两型）。腹壁畸形分类——依据皮肤松弛程度；脂肪堆积程度；肌肉筋膜系统分离松弛程度；脐位置；正常脐位置：脐-耻骨联合/脐-乳房下皱襞=1:1.5脐位置偏高：二者比例≥1:1.4,脐位置偏低：二者比例≤1:1.5腹壁畸形分类（Bozola分类法——5型）腹壁畸形分类——Ⅰ型腹部、腰部脂肪堆积；皮肤无松弛；肌肉筋膜系统无松弛；脐位置正常手术策略：单纯吸脂腹壁畸形分类——Ⅱ型腰腹部脂肪堆积；皮肤松弛位于脐下；肌肉筋膜系统无松弛；脐位置正常；手术策略：吸脂+耻骨上梭形切除皮肤腹壁畸形分类——Ⅲ型脂肪堆积；脐下皮肤松弛；腹外斜肌分离；脐位置正常；手术策略：吸脂+耻骨上梭形切除+建立斜行隧道，收紧腹外斜肌腱膜腹壁畸形分类——Ⅳ型脂肪堆积；脐上、下轻中度皮肤松弛；腹直肌分离；高位脐。治疗策略：吸脂+耻骨上梭形皮肤切除+脐移位+建立腹正中隧道+腹直肌腱膜收紧腹壁畸形分类——Ⅴ型脂肪堆积；脐上、下皮肤多余；腹直肌和/或腹外斜肌分离低位脐。手术策略：可采用吸脂，耻骨上至脐梭形皮肤切除，建立多隧道，腹直肌和／或腹外斜肌腱膜收紧，脐移位、脐整形。腹壁整形分类（JorgeAlirioMejia法）CategorySkinFatMuscle-fascialsystemTreatmentTypeⅠMinimallaxityVariableMinimalflacciditySuction-assistedlipoplastyTypeⅡMildlaxityvariableMildlowerabdominalflaccidityminiabdominoplastyTypeⅢModeratelaxityVariableModeratelowerand/orupperabdominalflaccidityModifiedabdominoplastyorabdominoplastywithverticalclosureoftheumbilicusTypeⅣSeverelaxityVariableSignificantlowerand/orupperabdominalflaccidityStandardabdominoplastyTypeⅤSeverelaxityextendingintotheflanksVariableSignificantlowerand/orupperabdominalflaccidityExtendedabdominoplstyTypeⅥSeverelaxityextendingcircumferentiallyaroundthetrunkVariableSignificantlowerand/orupperabdominalflaccidityCircumferetialskinresectionXiphoidprocess剑突Costalarch肋弓Iliaccrest髂嵴Anteriorsuperioriliacspine髂前上棘Pubictubercle耻骨结节Superioredgeofpubicsymphysis耻骨联合上缘Pubiccrest耻骨嵴腹壁解剖——体表标志之骨性标志Locationofinguinalligament腹壁解剖——体表标志之软组织标志Skin皮肤Superficailfascia浅筋膜：脐下浅筋膜分两层:脂肪层(Camper);膜性层(Scarpa)，而脐上浅筋膜只有一脂肪层。Scarpa筋膜在中线连于腹白线，向下跨过腹股沟韧带止于腹股沟韧带下1.5cm，它与会阴Colle’s筋膜相续。（皮肤浅筋膜）TheSuperficialbloodvesselsanditsclinicalsignificance;(浅血管:腹壁浅动、静脉;旋髂浅动、静脉;脐周静脉网;胸腹壁静脉)Thecutaneousnerves(皮神经:肋间及肋下神经的前皮支及外侧皮支;髂腹下神经及髂腹股沟神经)腹壁解剖——浅层结构浅筋膜SkinSuperficialfasicaScarpa’sfasciaMusclesofanteriorabdominalwallCamper’sfasciaTransversalisfascia浅动静脉、淋巴管、皮神经腹壁解剖——深层结构腹部的分区腹部分区——九分法腹部分区—四分法不同于常规的腹部9分区法，腹壁整形时，采用的腹部分区是根据腹部血供特点而分具有重要的临床指导意义，腹壁整形手术需考虑到分区。腹壁血供在脐上腹壁，T7-10肋间血管外侧支/前支与腹壁上血管吻合相互吻合提供了其血供；T9-10血管亦走形于腹直肌深面，并在腹壁中央穿出腹直肌供应腹壁皮肤软组织；在脐下腹壁，由腹壁下血管、腹壁浅血管、旋髂血管相互吻合提供，后两者走形于Scarpa筋膜浅面，基本上紧贴于Scarpa筋膜，在下腹壁保留Scarpa筋膜对预防血清肿具有重要意义。腹部血供与分区SA1：安全区SA2：限制区SA3：谨慎区SA4：自由区腹直肌分离女性妊娠期间，一方面体内激素的作用，使腹白线松弛，连接力量下降；另一方面子宫内增大撑起腹壁，使之承受的压力增大。两种因素叠加，腹壁张力超过腹白线的弹性极限，双侧腹直肌被迫分开，形成腹直肌分离（Diastasisrecti）。几乎所有女性在妊娠晚期都会发生程度不同的腹直肌分离，其中身材娇小者、腹壁肌肉较弱者以及怀有巨大儿或多胞胎者情况会更严重；另外，腹壁各层组织的弹性会因怀孕次数增加而变差，所以多次生育者情况也更严重。临床观察，在产后第3天，约有60%~70%女性腹直肌会分离超过两指宽。如没外界干预，产褥期（约6~8周）后仍有30%女性的腹直肌不能回复至原位。使其脊柱稳定性下降，腰背疼痛，而且腹部膨隆，失去平坦的外观。腹直肌分离正常情况下，双侧腹直肌在腹部的正中线，腹直肌分离如何检查腹直肌分离自然生产后3天（剖宫产视伤口恢复情况而定）即可检查腹直肌分离情况。①仰卧，两膝弯曲约90度，脚掌平放（脚跟与坐骨对齐），全身放松；②将一手手指置于肚脐下方；③采用腹式呼吸，先吸气，在呼气同时将头和肩慢慢抬离床面（腹壁肌肉收缩）配合手指轻轻下压，检查是否有腹直肌分离，并根据能插入的手指数目来测量分离的程度。重复以上动作，依次检查脐下、脐上、脐周三个区域。其实，腹壁筋膜松弛程度在从侧面观察最明显，采用仰卧起坐或腿抬高位可通过触摸诊断，如果腹壁脂肪较少，其实可以直接看出分离程度。腹壁整形手术适应症腹壁整形特别适合于具有理想体重，局部皮肤松弛，无烟酒嗜好，机体生理及心理状态良好，术后具有良好的家庭支持的人士。但临床上大量的腹壁整形人士存在肥胖、皮肤筋膜松弛，只要没有明显的禁忌症，都可以进行腹壁整形，但所采取的技术手段却因分型而不同。腹壁整形手术禁忌症合并严重全身其他疾病（如心脏病，糖尿病，过敏性肠道综合征，肠道造瘘，出血性疾病）；计划将来怀孕者;过度肥胖，体重指数(Bodymassindex,BMI)超过40（BMI：体重（kg）/身高2（m），正常BMI=18-25，超重BMI=25-30，轻度肥胖BMI＞30，中度肥胖BMI＞35,重度肥胖BMI＞40；不切实际的要求缺乏术后家庭支持.术前评估家庭背景既往病史，有无合并其他疾病；孕产史，是剖腹还是顺产；排除垂体—肾上腺轴异常所导致的肥胖；全身一般情况；体重指数；腹壁情况评估，包括皮肤松弛度、肌肉筋膜松弛度、体脂厚度、脐位置、腹壁瘢痕，从不同角度评估，在不同体位情况下仔细分析，制定手术方案。术前与患者交流，了解其期望，告诉其可能达到的效果，并详细告知其可能并发症；腹壁评估——体位检查腹壁要在直立位(standingpostion)、坐位（sitingpostion）、仰卧位（spineposition）、跳水位（divingpostion）、站立位（standingpostion）、俯卧位（pronepostion）、富勒位（Flowerpostion)手术分类Mini-abdominoplasty切口选择在阴毛上缘，两侧一般不超过锁骨中线，这点和全腹壁整形是有区别的，手术区域一般集中在脐下，脐上不予处理；completeabdominoplasty.乳房整形时从不因为瘢痕而牺牲外形，那么在腹壁整形也应该贯彻这个原则；Extengding-abdominoplasty:HunstadandRepta最先提出扩大腹壁整形概念；在上述基础上结合吸脂的各类腹壁整形，又分为两类：结合腹壁整形吸脂同时进行；先吸脂，6月后再考虑腹壁整形。手术步骤术前标记，初步确定拟切除范围，确定切口线；全腹壁吸脂；游离脐；切除多余皮肤，皮下组织；分离皮瓣、隧道；腹白线、腹外斜肌腱膜折叠缝合，收紧腹壁；确定脐新位置，重建脐；皮瓣脂肪可行补偿抽吸；修整、缝