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房屋征收部门：被征收人：联系电话：评估人员：见证人：年月日国有土地上房屋征收评估实地查勘记录（楼房）区位：产权人：产权证号：用途：：用途：房号楼层朝向建成年代建筑面积房屋户型结构形式墙体形式层高增项情况备注总层数所在层室厅厨卫阳台其他暖气中央空调煤气抗震加固房屋设备、装修及附属物项目数量项目数量项目数量项目数量地面墙面顶棚门窗项目数量单位项目数量单位备注项目数量单位备注平面图座便器个㎡m蹲便器个陶瓷池个㎡m水磨石池个水泥池个㎡m不锈钢池个浴盆个防盗门个太阳能个铁护窗个备注