微生物标本采集规范

LOGO微生物标本采集规范1主要内容6尿液标本血液标本前言穿刺液标本脓液分泌物标本呼吸道标本23456超级细菌热词“多重耐药菌”引起全社会关注卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知办医发〔2009〕38号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发〔2008〕48号）抗菌药物临床应用管理办法（2012）全球面临的严峻问题2014年9月21日，美国总统签署行政令，发布防治耐药菌的国家战略-减慢耐药菌发展及防止耐药菌感染传播2015年3月27日美国政府公布一项为期5年的国家行动计划–大幅削减抗生素的不当使用，以应对“紧迫而严重”的细菌耐药威胁关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者共同关注的热门焦点问题。提高感染样本送检率及送检质量加强细菌耐药监测热词精准医疗精准医疗：需要精准结果数据支持，来源于正确的微生物学检验“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著ManualofClinicalMicrobiology的主编PatrickMurray丛玉隆，根据大量资料报道，在实验误差中，分析前的误差占总误差的70%左右前言垃圾垃圾垃圾LOGO“茶尿门”浙江记者用茶水代替尿液去10家医院做了检查，有6家医院说尿道发炎。结论：检验中质量控制体系只能保证合格样本检测的正确。对于发生在检验前不合格的样本进行检测其结果肯定是错误的。正确的标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低目前现状标本污染率太高1、延误病人诊治2、使医患关系更加紧张，容易激发矛盾3、浪费医护时间4、增加医疗成本标本管理是核心难题标本采集与处理不符合要求，则微生物培养的结果毫无意义。故病人检验前做适当准备和标本正确采集是检验质量保证的重要环节之一。一、尿液标本1.送检指征2.采集时机嘱咐患者睡前少饮水，晨起第一次尿液（使尿液在膀胱内潴留一夜或至少4h以上），以中段尿为宜，必要时行导尿术或膀胱穿刺采集尿液。应在抗生素应用前或停药一周后采集标本，如不能停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。3.采集方法1）清洁中段尿2）导尿管导尿尿液标本--采集方法（1）清洁中段尿1～3ml，加盖立即送检（不超过2h）泌尿道与外界相通，有皮肤定植菌生长，一定要清洗。女性：先以肥皂水清洗外阴部，再以无菌生理盐水洗净，用无菌纱布擦拭，用手指将阴唇分开排尿，弃去前段尿，留取中段尿。男性：翻转包皮，用肥皂水清洗尿道口，再以无菌生理盐水清洗，留取中段尿。婴幼儿：先以无菌生理盐水棉球清洗其外阴部或外生殖器，将无菌尿杯对准尿道口，用胶布固定好，待尿排出后立即送检。该方法简单、易行，是最常用的尿培养标本收集方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取。（2）导尿管导尿：按常规方法对会阴部进行清洗消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液。可减少尿液标本的污染，准确地反映膀胱感染情况。必须新鲜留置的（不超过24小时），可以从上导管接口处留取，但不可从下尿袋口留取。长期（超过24小时）留置导尿患者，应在更换新尿管时留取尿标本。留置导尿管有定值菌定值，留取的标本是污染的，标本不可取。必须更换新的导尿管。严格无菌操作，且必须在标签处注明标本采集方法。（自己留取、导尿），标签贴在下端。尿液标本--采集方法送检量1～3ml加盖送检防止溢出标签粘贴处标签二、血液标本（一）采血指征临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者出现以下一种或几种特征时，可以采集血培养：1.不明原因发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)；2.寒战；3.白细胞增多（＞10×109/L，特别有“核左移”时）或减少（＜3.0×109/L）；4.皮肤黏膜出血；5.昏迷，多器官衰竭，血压降低；6.C反应蛋白、降钙素原（PCT）、1,3-β-D-葡聚糖（G试验）升高级突然发生的急性呼吸、体温和生命体征改变。（二）血培养标本的采集和运送1、采集时机、频率1）用抗菌药物之前采集。2）推荐在寒战或高热高峰前后半小时采集；实验数据显示，细菌进入血流的时间是在间歇热发生前大约1h。Thompson等观察到血培养的阳性率与病人发热波峰并不相关。作为实际需要，只要符合采血指征，血培养应该立刻进行（或者短时间内）。美国临床和实验室标准协会（CLSI）《血培养的原则和规程；批准指南》（二）血培养标本的采集和运送2、采血量成人每瓶采血量8-10ml儿童1-5ml，但不应超过患儿总血量的1%新生儿0.5ml注解：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。病原菌检出率与采血量成正比增长。每增加1ml的血液，病原菌的检出率增加3.2%。儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养无需等同于成人。需氧瓶厌氧瓶儿童瓶（二）血培养标本的采集和运送同时采集2-3套血培养标本一套：需氧、厌氧双份标本培养2004年Cockerill研究显示病原菌阳性率：一套65%，两套80%，三套96%。需氧瓶厌氧瓶1套标签标签粘贴处标签我院血培养模式选择：1、双侧双瓶（推荐）：从左侧肘静脉采血接种一套培养瓶，再从右侧肘静脉采血接种另一套培养瓶。2、双侧单瓶：从左侧肘静脉采血接种需氧瓶，再从右侧肘静脉采血接种另一需氧瓶。3、单侧双瓶：从一侧肘静脉采血接种一套培养瓶。不建议：1、动脉血，诊断价值不如静脉血；2、静脉留置导管，因常伴有高污染率。如必须从留置导管中采血，也应同时从外周静脉采集另一血标本，以帮助阳性结果的判读。4、血培养的采集程序防止皮肤寄生菌或环境微生物引起的污染是血培养的关键问题，采血前严格执行消毒程序是十分重要的。（二）血培养标本的采集和运送1）严格执行皮肤消毒程序：采集血培养标本之前首先做好手卫生。①三步法1)75%酒精擦拭静脉穿刺部位，待干30s以上；2)1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外画圈消毒至消毒区域直径达3cm以上；3)75%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用75%酒精消毒60s，待酒精挥发干燥后采血。穿刺点消毒后不可再接触。②一步法：0.5%葡萄糖酸洗必泰作用30s（不适用于2个月以内的新生儿），或70%异丙醇消毒后自然干燥。用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头(如果行第二次穿刺，换针头)，直接注入血培养瓶。一定要颠倒混匀2）血培养瓶消毒：静脉穿刺点选定后，去除血培养瓶的塑料瓶帽，切勿打开金属封口环和胶塞，使用70%异丙醇或75%乙醇消毒，自然干燥60s。（二）血培养标本的采集和运送3）培养瓶接种程序：抽取血液后，不要换针头，直接注入血培养瓶中，轻轻颠倒混匀，以防血液凝固。一定要颠倒混匀。严格防止将空气注入厌氧瓶中。需氧瓶和厌氧瓶间的血标本分配1）采血量充足的患者先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶。2）采血量不足的患者先将足量血标本注入需氧瓶，再将剩余血液注入厌氧瓶。有利于分离出真菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌。（二）血培养标本的采集和运送4、血培养的运送尽快送至实验室孵育或上机，延迟上机会影响血培养检出率及阳性报警时间。如果运送延迟，血培养瓶应置于室温下，切勿冷藏或冷冻。因为某些苛氧菌可在冰箱温度中死亡，而使培养阳性率下降。特殊情况下，延迟上机间隔不应超过12h。晚上放到室温。（三）儿童血培养⑴一般情况下只采集需氧瓶。有以下高危因素时应该也考虑使用厌氧瓶：其母亲产褥期患腹膜炎的新生儿，慢性口腔炎或鼻窦炎，蜂窝组织炎，有腹腔感染的症状和体症，咬伤，接受类固醇治疗的粒缺患者。⑵儿童的皮肤消毒：ⅰ2个月以下的患儿使用70％异丙醇；ⅱ2个月以上的儿童可使用洗必泰或参考成人血培养皮肤消毒程序。儿童采血量少是由于：1.儿童总血容量少；2.采血困难；3.发生菌血症的儿童其血液中细菌浓度较高；对于婴幼儿，用于血培养的血量不应超过患者总血量的1％；评估儿童导管相关性感染，应同时采集外周血和导管血三、穿刺液标本脑脊液胸水腹水胆汁心包液关节液鞘膜液在正常人体中，上述体液均是无菌的。即使病人有感染的情况下其含菌量往往也是比较少的，我院采用增菌培养。穿刺液标本1.采集指征2.采集时机尽量在使用抗菌药物前，或停止用药1-2d后、下次用药前，或选择血药浓度较低时抽取。3.采集方法由临床医生按相应规程严格无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。（1）直接穿刺：严格消毒皮肤，同血培养程序，用注射器无菌抽取或引流体内可疑感染部位的液体，直接接种于血培养瓶中，立即送检。如疑为厌氧菌感染，可注入厌氧血培养瓶内。（2）导管引流：必须新鲜留置的，超过24h有定植菌生长，不可取，标本不能直接从引流袋放出，因为引流液在袋中潴留时间太长容易滋生细菌。4、采集标本量同血培养脑脊液、胸腹水等无菌穿刺液标本脑脊液、胸腹水等无菌穿刺液标本，切不可从长期（超过24小时）留置导管中留取，标本极易污染，有必要应新鲜留置导管再留取。确有培养必要而又不能再重新留置导管的，应备注备注：直接穿刺留置导管四、脓液及烧伤、创伤组织标本1.采集指征当局部出现红、肿、热、痛及功能障碍等全部或部分症状，伴或不伴全身症状，怀疑以下疾病时应采集可疑感染部位、异物、组织或脓液标本做病原培养：（1）软组织的急性化脓性炎症：如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等；（2）化脓性疾病：如甲沟炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、气性坏疽、化脓性扁桃体炎、急性化脓性乳突炎、急性乳房炎；脓液及烧伤、创伤、组织标本1.采集指征（3）脓肿：扁桃体脓肿、咽部脓肿、咽旁脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿、脓胸、腹腔脓肿、肾皮质化脓性感染、肾周围炎和肾周脓肿、直肠肛管周围脓肿；（4）创伤感染：术后切口感染、导管感染、脐带残端感染。2.采集时机使用抗菌药物前，停止用药1-2天后，下次用药前，或血药浓度较低时采集。脓液及烧伤、创伤、组织标本标本3.采集方法开放性脓肿的脓性分泌物：先以无菌生理盐水冲洗拭去溃疡表面渗出物，尽可能抽取脓肿与正常组织交界处的脓液，置于注射器内送检。如用拭子送检，先以无菌生理盐水冲洗拭去溃疡表面渗出物或者痂，露出肉芽组织，再用无菌生理盐水蘸湿拭子擦取溃疡基底部或肉芽组织附近边缘部位的分泌物送检。五、呼吸道标本上呼吸道标本采集方法上呼吸道标本包括鼻、鼻咽、咽拭子标本。应根据临床表现和感染部位的不同有选择性采集标本，以便更好地分离出病原菌。采集时预先要用无菌生理盐水蘸湿拭子，并直取感染部位，减少污染。上呼吸道标本3.采集方法①鼻拭子的采集：最好使用扩鼻器，先用无菌棉棒拭去鼻粘膜表面的分泌物并丢弃，用拭子蘸取无菌生理盐水，插入鼻孔采集病灶标本。②鼻咽、咽拭子的采集：采集时患者先用清水漱口，由检查者将舌外拉，使悬雍垂尽可能向外牵引，用压舌板将舌向下向外压，用无菌鼻咽或咽拭子由口腔进入，越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧（肉眼可见的红肿或白膜部位），取材后小心将拭子退出，避免接触到口腔和舌粘膜，立即放入无菌试管中送检。建议多点采集，以提高阳性率。下呼吸道标本1.采集指征①发热、咳嗽咳痰，②痰呈脓性、粘稠或血性，或胸痛、气急、肺部闻及湿啰音；③外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高；④X线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液；⑤出现感染性休克、呼吸衰竭等症状的患者；均应采集痰液或其他下呼吸道标本。下呼吸道标本采集方法1、自然咳痰法：1）咳痰前用无菌生理盐水漱口3次；2）指导患者用力自气管咳出深部痰，勿留取唾液和鼻咽腔分泌物，痰液中不可混有食物残渣,立即送检。3）最好在应用抗菌药物之前采集痰标本，以晨痰为最好。下呼吸道标本采集方法2、