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阳痿1概念•阳痿是指成年男子由于虚损、精恐或湿热等原因,致使宗筋驰纵,引起阴茎萎软不举，或临房举而不坚的病证。（阳痿≠阳虚）2沿革•阳痿首载于《内经》,《灵枢·邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋萎”。认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问·五常政大论》：“气大衰而不起不用。”《灵枢·经筋》：“热则筋弛纵不收，阳痿不用。”•《景岳全书·阳痿》说“阴痿者阳不举也”,认为：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”•清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》又称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”3•《神农本草经》记载了治疗阳痿的药物15种：白石英，巴戟天，石斛，肉苁蓉，五味子，蛇床子，桑螵蛸，阳起石，淫羊藿，白马茎，牡狗阴茎，羚羊角，樗鸡（红娘子），虎掌（掌叶半夏），陆英（接骨木），腐婢（豆腐柴）4讨论范围•根据本病的临床特点，西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿，可参照本病辨证论治。5病因•1.禀赋不足，劳伤久病：先天不足或恣情纵欲，少年手淫，早婚多育，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，致宗筋失养而成阳痿。•2.七情失调：情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，血不达宗筋，作强不能，则阳事不举。6病因•3.饮食不节：过食醇酒厚味，脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋，乃成阳痿。•4.外邪侵袭：久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，发为阳痿。7病机•病位在宗筋，病变脏器主要在于肝肾心脾。•肾虚精亏,真阳衰微,则宗筋无以作强。•肝失疏泄,气机阻滞,血不运宗筋,则宗筋所聚不能。•脾失运化,气血生化乏源,宗筋失养乃阳事不举。•忧虑伤心,心血暗耗,则心难行君主之令,从而阴茎软而不举。8病机•基本病机为肝肾心脾受损，气血阴阳亏虚，经络空虚；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋失养而成。•病理因素为湿热与气滞。9病机•病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。•肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；•命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心脾肾有关。10病机•若久病不愈，常可因实致虚。•如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚；•湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚。•虚损之脏腑因功能失调，常因虚致实。•脾虚痰湿内生、或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证；•心脾肾虚损，常因欲求不遂，抑郁不欢，多兼夹肝郁不舒。11诊断要点•1．成年男子性交时，阴茎萎而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活者，但须除外阴茎发育不全引起的性交不能。•2．常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。•3．本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱或有消渴，惊悸，郁证等病史。12鉴别诊断•阳痿与早泄的鉴别•阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证；•早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎萎软的病证，二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处；•若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿。故阳痿病情重于早泄。13辨证要点•辨有火无火；•辨虚实标本的主次，标实者需别气滞、湿热；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别，病变脏器之不同；•虚实夹杂者，先别虚损之脏器，后辨夹杂之病邪。14治疗原则•属虚者宜补，属实者宜清；有火者宜清，无火者宜温；(阴虚阳实之别)•实证者，肝郁宜疏通，湿热应清利，痰瘀需通化；•虚证者，命门火衰宜温补，结合养精；心脾血虚当调养气血，佐以温补开郁；•虚实夹杂者需标本兼顾。15分证论治•命门火衰证•阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。•证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。•治法：温肾壮阳。•方药：赞育丸加减。16分证论治•心脾受损证•阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。•证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。•治法：补益心脾。•方药：归脾汤加减。17分证论治•恐惧伤肾证•阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有惊吓史，苔薄白，脉弦细。•证机概要：肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。•治法：益肾宁神。•方药：大补元煎加味。18分证论治•肝郁不舒证•阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。•证机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。•治法：疏肝解郁。•方药：逍遥散加减。19分证论治•湿热下注证•阴茎萎软，阴囊潮湿，搔痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。•证机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。•治法：清利湿热。•方药：龙胆泻肝汤加减。20预后•大多病人预后良好。•恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，予适当治疗与调养，精血自能恢复。•对肝郁、惊恐、湿热而致者，当各种病理因素去除，症情亦可向愈。•但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。21预防调护•节制性欲，忌恣情纵欲，手淫过度，。宜清心寡欲，怡情养心。•不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络。•积极治疗易造成阳痿的原发病。某些药物可影响性功能，尽量避免长期服用。•4．调畅情志，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。•5．为巩固疗效，阳痿好转时，应停止一段时间性生活，以免症状反复。22临证要点•重视肝郁在阳痿发病中的重要性：•用药不应过于温补，宜清补，平调阴阳•提倡多种疗法的综合应用，如心理疗法，外敷法，针灸法。23