小儿术后镇痛指南

小儿术后镇痛指南疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。【小儿疼痛评估】良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：1、自我评估患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。(1)视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS)患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；(2)数字等级评分法(NumericalRatingScale,NRS)4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛；图3-2疼痛数字等级评分2、面部表情评估医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。(1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿)图3-3脸谱疼痛评分表(2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)图3-4改良面部表情评分法3、行为学(包括生理学)评估根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。(1)CRIES(Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness)评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。表3-5CRIES评分表012Crying(哭泣)无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰RequiresO2saturation(维持SpＯ２＞95％是否需要吸氧)否氧浓度30％氧浓度30％Increasedvitalsigns(循环体征)HR和BP或=术前水平HRandBP较术前水平升高20％HRandBP较术前水平升高20％Expression(表情)无特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟Sleeplessness(睡眠困难)无经常清醒始终清醒(2)FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability)评分常用于2月~7岁患儿术后疼痛的评估。分值0~10分。表3-6FLACC评分表012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚Leg(腿)放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity(活动度)安静躺着，正常体位或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry(哭闹)不哭(清醒或睡眠中)呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability(可安慰性)满足，放松偶尔抚摸拥抱和语言可以被安慰难于被安慰在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题：(1)不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3~7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如CRIES评分或FLACC评分；(2)任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性；(3)为了有效地评估疼痛，必需与患儿、患儿照顾者进行交流；(4)按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评估其效果和不良反应。【镇痛药物及其应用】(一)局麻药1、常用局麻药(I)布比卡因布比卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%；(2)罗哌卡因罗哌卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%，运动神经阻滞较轻且持续时间较短。布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量见表3-13：表3-7布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量单次注射最大剂量(mg/kg)持续输注(区域阻滞)最大剂量(mg/kg.h)婴儿20.2儿童2.50.42、术后局麻药镇痛方法局麻药可以通过手术切口局部浸润、神经丛、神经干单次或持续阻滞、椎管内单次或持续阻滞方法治疗术后镇痛。(1)局部浸润局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。适用于各类小型和中型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药；(2)外周神经阻滞适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿。使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率；(3)硬膜外腔给药通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞，是目前最常用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中度和重度疼痛。表3-8患儿硬膜外自控镇痛(PCEA)的局麻和阿片药物配方局麻药/阿片药罗哌卡因0.065%~0.12%布比卡因0.065%~0.1%左旋布比卡因0.065%~0.2%氯普鲁卡因0.8%~1.4%舒芬太尼0.5μg/ml芬太尼2μg/ml吗啡10μg/mlPCEA方案首次剂量0.1~0.3ml/kg维持剂量0.1~0.3ml/kg.h冲击剂量0.1~0.3ml/kg锁定时间20~30min(二)阿片类药物1、常用阿片类药物(1)吗啡可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等途径给药，但因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物利用度较低。儿童的药代动力学与成人相似，但新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，其差别取决于孕龄和出生体重。给予正确剂量，对所有年龄的儿童均安全有效。推荐剂量为：①口服新生儿：80µg/kg/4-6h；儿童：200~500µg/kg/4h；②静脉和皮下起始剂量：新生儿25µg/kg开始；儿童50µg/kg开始，根据患儿反应确定静脉和皮下持续输注速率：10~25µg/kg.h；③病人自控镇痛(PCA)冲击剂量：10~20µg/kg，锁定时间：5~10min，背景剂量：0~4µg/kg.h；④护士控制镇痛(NCA)冲击剂量：10~20µg/kg，锁定时间：20~30min，背景剂量：0~20µg/kg.h(小于5kg无背景剂量)。(2)芬太尼芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，可经皮肤和经粘膜使用。术后可小剂量冲击给药(bolus)镇痛。因为新生儿药物清除率降低，半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用，应在严密监测下使用才能保证安全。随持续输注时间延长，其半衰期也相应延长。推荐剂量为：①单次静脉注射0.5~1.0µg/kg，新生儿减量；②持续静脉输注0.3~0.8µg/kg.h；③PCA负荷剂量：0.5~1.0µg/kg；背景剂量：0.15µg/kg.h；单次冲击剂量：0.25µg/kg；锁定时间20min；最大剂量：1~2µg/kg.h。(3)舒芬太尼舒芬太尼为强效镇痛药，镇痛强度是芬太尼7~10倍，脂溶性较芬太尼高，易透过血脑屏障，起效迅速。新生儿肝酶系统不成熟，清除率低，清除受肝血流的影响很大。①单次静脉注射0.05~0.1µg/kg；②持续静脉输注0.02~0.05µg/kg.h；③PCA负荷剂量：0.05~0.1µg/kg；背景剂量：0.03~0.04µg/kg.h；单次冲击剂量：0.01µg/kg；锁定时间15min；最大剂量：0.1~0.2µg/kg.h。配置时，1.5~2µg/kg溶于100ml液体中，使用48小时，背景输注为2ml/h，单次冲击剂量为0.5ml。阿片类药物可引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，术后使用该类药物镇痛的患儿，适当的监护是必要的。(4)曲马多曲马多是弱阿片类镇痛药，可通过口服、静脉给药，也可以作为PCA的一部分，已被越来越广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛。常见的副作用为恶心呕吐、呼吸抑制(较阿片类药物少见)、过度镇静和大小便潴留，使用过量可出现癫痫样抽搐。推荐剂量为1~2mg/kg.4~6h，静脉持续输注为100~400µg/kg.h。2、阿片类药物的常用方法(1)PCA有关PCA的概念和要点详见中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛治疗专家共识。小儿自控静脉镇痛(PCIA)推荐方案见表3-9：表3-9PCIA的推荐方案药物负荷剂量(μg/kg)单次冲击剂量(μg/kg)锁定时间(min)持续背景输注(μg/kg.h)吗啡芬太尼舒芬太尼曲马多500.50.050.510-200.1-0.20.01-0.02100-2005~155~105~105~100-40.3-0.80.02-0.05100-400为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，使用镇痛药前给予抗呕吐药。(2)护士或家长控制镇痛(NurseControlledAnalgesia，NCA)对年龄小于5岁及不能合作的患儿，可采取护士或家长控制镇痛的方法。此种方法可能需要较高的背景输注剂量(如吗啡20µg/kg.h)和较长的锁定时间(如30min)。NCA时须更严密观察患儿，防止出现过度镇静和呼吸抑制。无论是PCA还是NCA，停止其镇痛的过程应遵循个体化的原则，停泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用PCA的次数已明显减少。停止使用镇痛泵后必要时使用非甾体类抗炎药维持镇痛。(三)非甾体类抗炎药(NSAIDs)NSAIDs是治疗轻到中度疼痛的有效药物，此外还有抗炎的作用。联合使用NSAIDs或对乙酰氨基酚能够显著增强镇痛效果。本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有被批准在儿童使用，但已有大量临床应用的文献报道。阿司匹林可能引起雷尔氏综合症(Reye’ssyndrome)而不用于儿童。在所有现在使用的NSAIDs中，布洛芬是引起副反应最少，使用安全证据最多的药物。NSAIDs用于术后镇痛的主要指征是：①中小手术后镇痛；②大手术后与阿片类药物联合镇痛，有显著的阿片节俭作用；③治疗PCA停用后残留痛；④术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用。表3-10NSAIDs小儿应用的推荐剂量NSAID口服(mg/kg)间隔时间(h)日最大剂量(mg/kg.d)应用年龄布洛芬(Ibuprofen)106~8406月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)1.5~31261岁使用NSAIDs可能出现的不良反应和注意事项：(1)NSAIDs影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物；(2)NSAIDs抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的患儿。NSAIDs不能与有肾脏毒性的药物合用；(3)NSAIDs可以使胃激惹和引起胃出血，食道和胃肠道手术患儿不宜应用。高风险的患儿，联合使用质子泵抑制剂(如奥美拉唑)和H2受体拮抗剂可以降低胃肠道风险；(4)因为NSAIDs可使白三烯增加，可加重哮喘，对有哮喘史的儿童，必须确定以前安全使用过NSAIDs，方可使用；重症哮喘患儿禁用NSAIDs；(5)动物试验证实大剂量NSAIDs可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药