搜索
肛裂痔直肠肛周脓肿肛瘘直肠息肉痔是直肠末端粘膜下或肛管皮下静脉丛扩张和迂曲形成的静脉团。痔•①解剖因素：属门静脉系统，无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难；直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，缺乏周围组织支持，易形成静脉扩张。•②腹内压增高：痔发生的主要原因痔的分类临床上痔可分为:内痔外痔混合痔•痔的分类：•内痔：位于齿状线以上，直肠上静脉丛扩张、迂曲而成。好发于截石位3、7、11点处•外痔：位于齿状线以下，直肠下静脉丛扩张、迂曲而成。•混合痔：位于齿状线附近，由直肠上、下静脉丛扩张、迂曲所致。•护理评估•健康史•（１）是否有肛门瘙痒、疼痛、有分泌物等表现；有无肛窦、肛腺慢性感染。•（２）长期饮酒、辛辣刺激性食物•（３）是否有腹内压增高病史或职业习惯，如长期坐或站、便秘、前列腺增生、腹水、妊娠、盆腔肿瘤等身体状况内痔：主要是排便时出血和痔核脱出分期身体状况I期Ⅱ期Ⅲ期IV期便时出血或便后滴血，无痔核脱出疼痛便时出血，量大甚至喷射而出，便时痔核脱出，便后自行回纳。出血量可能减少，腹内压增高时痔核即可脱出，不能自行回纳，需用手托回，继发感染时可有疼痛，痔核嵌顿于肛门外侧疼痛较剧。痔核长期脱出于肛门外或回纳后马上脱出各期内痔表现特点I期－－－有便血，无脱出Ⅱ期－－－有便血，脱出后自行回纳Ⅲ期－－－便血少，脱出后需用手托回IV期－－－痔核长期脱出•外痔：为肛周皮下局限性的隆起，•如有血栓性外痔时表现：局部剧烈疼痛，咳嗽排便时加剧•混合痔：外痔内痔的表现兼有3.心理状况：4.辅助检查：①肛门视诊，直肠指检和肛门镜检查I期、Ⅱ期内痔直肠指检不能触及，肛门镜检查可见暗红色，质软半球形的肿物。Ⅲ期病人蹲位有痔块脱出外痔检查：肛缘皮肤肿胀，发亮，暗红色圆形硬结，明显触痛②实验室检查：血常规，有无贫血【治疗要点】非手术治疗1.注射疗法：注射硬化剂(5％鱼肝油酸钠、5％二盐酸奎宁注射液等)于粘膜下痔血管周围2.胶圈套扎法：适用于各期内痔，利用橡皮圈的弹性套扎痔核(亦可用粗丝线结扎)，使其缺血、坏死、脱落；Ⅱ、Ⅲ期内痔痔核较多时，可分2～3次套扎，每次间隔3周。3.红外线凝固疗法：嵌顿性痔:尽早手法还纳痔核①痔单纯切除术②血栓性外痔，采用血栓性外痔剥离手术，结扎血管。肛裂①肛裂：是肛管皮肤全层裂开后形成的小溃疡。ⅰ②好发部位:肛管的后正中线。③好发人群:以中年女性多见。④主要原因：长期便秘、粪便干结⑤分类：分为急性和慢性肛裂。⑥区别：急性肛裂：裂口边缘整齐，底红，无瘢痕形成。慢性肛裂：裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。护理评估•健康史：是否有长期便秘史，便时是否用力过猛或长期粪便摩擦•2、身体状况：•①疼痛：规律性的便时痛和便后痛－－最主要的症状。•②便秘：害怕疼痛不敢排便，加剧肛裂•③血便：表现为粪块表面带血或手纸染血•④肛门检查:肛管正中线有梭形裂口•新鲜肛裂:色鲜红,边缘皮肤薄而软,•慢性肛裂:较深,且灰白色,边缘皮肤较硬4.辅助检查•严禁做直肠指检。肛门视诊可见肛管的后正中线发现溃疡裂隙•①“前哨痔”-----溃疡裂隙下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成突出于肛门之外的袋状的赘生物•②“肛裂三联征”------溃疡裂隙、“前哨痔”和肛乳头肥大•③典型症状-----排便时及排便后肛门部疼痛肛裂“三联征”即肛裂、前哨痔和肥大乳头同时存在。对肛裂病人禁作直肠指检及镜检，以免引起疼痛。前哨痔肛裂五治疗要点：•①非手术治疗：解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。基底溃疡用亚甲蓝普鲁卡因注射液封闭•1、便后肛门坐浴：1:5000高锰酸钾溶液•2、保持大便通畅,口服缓泻剂或液体石蜡润肠通便•3、扩肛治疗：用双手示指插入肛门向两侧扩张保持5分钟，解除痉挛，缓解疼痛，促进伤口愈合，但复发率高，可并发出血、肛周脓肿。•②手术治疗：陈旧性肛裂切除术；肛管内括约肌切除术,术后切口不缝合,坐浴,换药,直至愈合.三、直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织间隙的急性化脓性感染及脓肿形成。青壮年多见绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛窦炎、肛腺感染引起，也可继发于肛周的软组织感染、损伤、内痔、肛裂及药物注射等。肛腺开口于肛窦，因肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引发肛窦炎，感染可向上、下、外扩散至直肠肛管周围间隙。部位分：向上可形成骨盆直肠间隙脓肿；向下导致肛旁皮下脓肿，是最常见的脓肿；向外则形成坐骨肛管间隙脓肿。直肠肛管周围脓肿破溃或切开后易形成肛瘘上外下【护理评估】（一）健康史询问病人是否有肛缘瘙痒、刺痛、分泌物等肛窦炎、肛腺感染的临床表现，了解病人有无肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等病史。（二）身体状况1.肛门周围皮下脓肿最常见，全身感染症状不明显，以局部表现为主，可因排便咳嗽而加重的肛周持续性跳痛和红、肿、热、触痛，有波动感2.坐骨肛门间隙脓肿脓肿位于肛提肌以下的坐骨、肛管之间的软组织间隙内，初期表现为局部疼痛，炎症较重时局部红肿热痛明显，炎症波及直肠和膀胱时病人出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。3.骨盆直肠间隙脓肿脓肿位于肛提肌以上的坐骨、直肠间隙内，由于脓肿位置深而高，引起的全身症状较重而局部体征不明显。常表现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状，有明显排便痛和排尿困难。•急性炎症期有不同程度的全身表现，如发热、头痛、乏力、食欲不振等；重症(深部脓肿)可有寒颤、高热，甚至出现感染性休克。•3、心理状况：焦虑、精神萎靡•4、辅助检查：•肛门周围皮下脓肿：肛门视诊、穿刺抽到脓液•坐骨直肠窝脓肿：直肠指检可触及波动感、穿刺可抽到脓液•骨盆直肠窝脓肿：直肠指检可触及痛性包块，穿刺可抽到脓液【治疗要点及反应】直肠肛管周围脓肿早期应予抗感染、理疗、软化大便等治疗；重症病人给以降温、全身支持和防治休克处理；脓肿形成后及时切开引流。治疗延误或手术后引流不畅，常易致肛瘘。肛瘘肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。主要病因：直肠肛管周围脓肿典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。分类按瘘管位置高低分类，则以肛门外括约肌深部为界，瘘管位于肛门外括约肌深部以下者为低位肛瘘在肛门外括约肌深部以上并跨越外括约肌深部称为高位肛瘘按瘘管、瘘口数量分类:以一个内口、一个外口和一条瘘管为单纯性肛瘘有多个瘘口和瘘管为复杂性肛瘘【护理评估】（一）健康史多有直肠肛管周围脓肿的发病和治疗过程有关，仔细询问其相关的病史。了解病人有无结核分枝杆菌感染或肛门及周围组织损伤的情况。（二）身体状况1．疼痛多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。2．瘘口排脓瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合；当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。3.发热肛瘘引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收可引起发热、头痛、乏力等表现。4.肛周瘙痒瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。（三）心理-社会状况【治疗原则】肛瘘须手术治疗。常用的术式有：①瘘管切开术或瘘管切除术，适用于低位肛瘘。②挂线疗法，适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗直肠息肉•直肠息肉是指发生在直肠粘膜向肠腔突出的隆起性病变，指形成的新生物分类•病理分类：肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉•肿瘤性息肉：管状肿瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤•非肿瘤性息肉：增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉1.健康史•了解家族性发病史。幼年性息肉发生于5~10岁小儿，其他多见于10岁以上人群。•2.身体状况•1）便血是较大息肉的常见症状，表现为排便终末时粪便表面带血，呈间歇性出血量少•2）肛门脱出物：直肠下端的带蒂息肉排便时可脱出肛门外。便后可自行回纳，较少嵌顿。息肉色鲜红呈樱桃或杨梅状，可继发感染，有粘液脓血便、直肠刺激症状和全身表现•3、心理状况：便血或担心癌变产生焦虑心理。4.辅助检查：1）直肠指检：质软，有蒂的肿物或无蒂基底宽活动表面光滑的球形肿物2）电子结肠镜：3）X线钡剂灌肠造影:直肠以上部位和检查5.治疗要点及反应•低位带蒂息肉：直肠指检时手法摘除或肛门镜下结扎摘除•高位或基底较宽息肉：手术切除•方式：电烧灼切除、经肛门结扎切除、肛门镜下显微手术切除、经腹手术切除【护理诊断及合作性问题】1.疼痛与肛管病变、手术创伤有关。2.便秘与饮水或纤维素摄入量不足、怕排便时疼痛、身体活动少、有关。3.尿潴留与直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿管有关4.有感染的危险与手术及粪便的污染有关5.潜在并发症：术后创口出血、感染、大小便失禁等1.手术前护理（1）饮食：手术前1天进流质饮食，术晨禁食（2）肠道准备：手术前则应排空大便，必要时手术当天早晨清洁灌肠。痔病人行灌肠时肛管应轻轻插入（3）皮肤准备：做好手术野皮肤准备．保持肛门皮肤清洁。【护理措施】（4）直肠肛管检查配合与护理：常用的直肠肛管检查方法有直肠指检和各种内镜检查根据病人的年龄、体质和检查要求，选择恰当体位；准备好检查用品，包括指检手套、肛门镜、直肠镜、液体石蜡、照明光源及手纸等；协助病人摆好体位；协助医生传递物品，对好光源；检查后将各种用品整理归原。直肠肛管检查的体位①侧卧位：向左侧卧，左下肢髋、膝微屈，右下肢髋、膝屈曲各约90°，此体位适用于年老体弱的病人。②膝胸位：最常用，病人屈膝伏卧跪于检查床，两肘屈曲着床，头部伏于枕头，适用于较短时间的检查。③截石位：常用于手术治疗。④蹲位：病人下蹲，用力增强腹压，适用于检查内痔脱出或直肠脱垂。直肠肛管检查的记录在发现直肠肛管内的病变时，先写明何种体位，再用时钟定位法记录病变的部位。如检查时取膝胸位，则以肛门后正中点处为12点，前方为6点；截石位时定位点与此相反。截石位术后护理：（1）饮食：术后一般不严格限制饮食，指导病人多吃富含纤维素的蔬菜、水果，鼓励多饮水,手术后第1天进流质饮食，2～3天内少渣饮食。（2）体位：卧位、平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。（3）保持大便通畅：直肠肛管手术后一般不控制排便，但要保持大便通畅，并告诉病人有便意时尽快排便。痔手术后2～3天可服阿片酊，以适当减少肠蠕动、有控制排便的作用，手术后3天内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合。直肠肛管手术后，一般在7～10日内不灌肠。应注意敷料染血情况，以及血压、脉搏变化。术后出血是最常见的并发症。出血积聚在直肠内可达数百毫升，病人有面色苍白、出冷汗、头昏、心慌、脉细速等内出血的表现，并有肛门坠胀痛和急迫排便感。（二）病情观察大便时可排出大量鲜血和血块，严重者发生失血性休克。对门诊术后病人要做好留观，对住院病人应加强巡视，观察伤口敷料有无渗血，定时监测血压、脉搏。如有内出血的表现，应立即静脉快速输液，同时报告医生做出处理。应注意观察有无肛门失禁、切口感染等其他并发症。治疗配合（1）减轻疼痛：肛门对痛觉非常敏感，加上有止血纱条的压迫，术后病人常有疼痛，可按医嘱给予止痛剂。（2）换药与肛门坐浴：直肠肛管手术后应保持局部清洁，肛门伤口要每天换药。坐浴后再更换新的敷料。•伤口在排便后更换敷料，因排便时伤口易被粪便污染，便后即用温水坐浴，指导病人用0.02％高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为40～43℃，每日2～3次，每次20－30分钟。思考：坐浴的作用？（3）并发症的护理：①尿潴留：术后24小时应注意有无尿潴留，若发生急性尿潴留，可采用诱导排尿法或针刺等方法，适当使用止痛剂。在排除出血的情况下，可作局部热敷，起床排尿或拔除肛内填塞的敷料，多种方法都不能解除尿潴留时才考虑导尿。②局部皮肤糜烂：肛瘘手术如切断肛门直肠环，可造成肛门失禁，粪便外流可造成局部皮肤糜烂，应采用坐浴。可在局部皮肤涂氧化锌软膏。健康指导保持大便通畅：每日定时排便习惯，纠正排便时看书看报等使排便时间过长的不良习惯；告知习惯性便秘者，轻症可每日服用适量蜂蜜，重症可用缓泻剂，如液状石蜡、酚酞等药物；粪便过于干结有排便困难者，应及时灌肠通便。适当运动指导病人坚持保健活动对长期站立或坐位工作的人，指导其坚持做保健操和肛门