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肺结核诊治指南江山市人民医院定义结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。客观原因ＨＩＶ感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多贫困人口增长移民缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。主观原因流行病学全球疫情全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国疫情高感染率高肺结核患病率高耐药率死亡人数多地区患病率差异大实施ＤＯＴＳ项目的地区患病率低结核分枝杆菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型人肺结核90%以上为人型，少数为牛型和非洲型结核分枝杆菌特点多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌抗酸性：抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精脱色生长缓慢：增代时间为14-20小时，需氧菌，培养时间2-8周，适宜生长温度370CD左右抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强菌体结构复杂：主为类脂质、蛋白质、多糖类结核病在人群中的传播１．传染源继发性肺结核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性２．传播途径：飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播结核病在人群中的传播３．易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播４．影响传染性的因素：与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施结核病在人群中的传播５．化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。｀结核病的发生和发展１．原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。结核病的发生和发展１．原发感染结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。结核病的发生和发展继发性肺结核发病方式1、内源性复发2、外源性重染临床表现症状１．呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。２．全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。临床表现体征取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。局限性干湿罗音实变征-干酪性肺炎哮鸣音见于支气管结核胸腔积液征.结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等肺结核诊断一．诊断方法１．病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史肺结核诊断胸部X线检查发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点２．影像学诊断肺结核诊断胸部X线检查特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。肺结核诊断肺部CT对肺结核诊断的重要作用发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管病变早期发现肺内粟粒阴影肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出囊肿与实体肿块的鉴别肺结核诊断3、结核菌检查排菌具有间断性、不均匀性痰涂片：初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰1次痰涂片80%阳性，2次痰涂片90%阳性，3次痰涂片95%阳性痰培养+药敏time：2-6weeksPCR-TB肺结核诊断4、纤支镜检查常用于支气管结核诊断表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查肺结核诊断５．结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。肺结核诊断５．结核菌素试验48—72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。＜4mm为阴性5—9mm弱阳性10—19mm阳性＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性肺结核诊断５．结核菌素试验阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。以下情况不能排除结核病：感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。肺结核诊断6、血清学诊断特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。肺结核诊断7、其它检查血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治疗效果观察肺结核诊断8、T-SPOT.TB技术原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（IFN-γ)检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状肺结核诊断T-SPOT.TB技术优点特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感灵敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，敏感性大于95.3%快速简便，24小时报告结果肺结核诊断T-SPOT.TB技术意义阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，95%以上可排除结核感染阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断肺结核诊断二、肺结核的诊断程序１．可疑症状患者的筛选２．是否为肺结核３．有无活动性活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。４．是否排菌肺结核分类标准原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童血行播散型肺结核继发性肺结核：包括浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸肺外结核菌阴肺结核的诊断标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：典型肺结核临床症状、x线表现抗结核治疗有效可排除其他非结核性肺部疾患PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性。菌阴肺结核的诊断标准肺外组织病理证实结核病变BAL液中检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1-6条中3项或7-8条中任何一项可确诊肺结核诊断治疗状况记录初治尚未开始抗结核治疗的患者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者慢性排菌者鉴别诊断肺炎：起病急，发热、咳脓痰，抗炎治疗有效肺癌肺脓肿支气管扩张结核病的化学治疗１．化学治疗的原则早期规律全程适量联合结核病的化学治疗２．化学治疗的主要作用杀菌作用防止耐药菌产生灭菌结核病的化学治疗耐药性天然耐药变异菌联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性结核分枝杆菌的延长缓解期高峰浓度杀菌间歇化学治疗、顿服A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图现代化疗的生物学机制结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对INH、SM、RFP、EMB自然耐药株，其发生频率各为：10-6、10-6、10-8、及10-4，为联合用药尤其2月强化期联合采用3～4种抗结核药物提供了理论依据。抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用、灭菌作用及预防耐药性产生的作用，进一步为全程及联合化疗提供依据。现代化疗的生物学机制全价杀菌药：INH,RFP在细胞内，外浓度都能达到的MIC10倍以上为全杀菌。半价杀菌药：SM可杀死细胞外病菌，PZA在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。抑菌药：EMB,PAS等均为抑菌剂。这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药提供了理论依据。常用抗结核病药物异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZE/4HR间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZSE/4-6HR间歇用药方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案2HRZ/4HR间歇用药方案2H3R3Z3/4H3R3耐药肺结核原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少2—3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗18—24个月。可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。板式组合药和复合固定剂量组合药优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。其他治疗对症治疗糖皮质激素：结核中毒症状严重，有效抗结核药物治疗下使用，用药时间一般4-8周外科手术治疗肺结核与相关疾病HIV/AIDS症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。PPD常阴性，应多次查痰治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。肺结核与相关疾病糖尿病治疗期可适当延长硅沉着病药物预防性治疗，H300mg/d,6—12个月，减少发病70%。结核病控制策略与措施全程督导化学治疗病例报告和转诊病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗谢谢！