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重庆市急救医疗中心神内科王晓莉543肠内营养适应症、禁忌症肠内营养投给途径主要内容肠内营养概念1营养支持在临床治疗中的地位2肠内营养常见并发症及护理65肠内营养优缺点营养支持在临床治疗中的地位营养支持医学影像学重症监护器官移植微创外科营养支持贯穿各种疾病围手术期消耗性疾病重症监护疾病康复提供及时、合理的营养支持有助于病人康复护士在营养支持中的角色营养风险筛查评估者营养健康教育实施者营养措施执行者营养效果观察者并发症预防处理者随访者资料收集者营养支持肠外营养（PN）肠内营养（EN）营养支持的方式通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径肠内营养与肠外营养的应用80%20%20世纪70年代PNEN20%80%20世纪90年代PNEN10%90%2000年PNEN随着EN应用比例越来越大，其相关问题也明显。肠内营养概念经胃肠道，用口服或管饲方法，为机体提供代谢需要的营养物质及其它各种营养素的支持方式肠内营养中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道EN不足，用PN补充只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！Ifitworks，useit!意识障碍昏迷急性胰腺炎消化道瘘慢性消耗性疾病高分解代谢营养不良吞咽咀嚼困难肠内营养适应症麻痹性肠梗阻严重腹泻完全性肠梗阻腹膜炎及严重腹腔感染活动性消化道出血顽固性呕吐小于3个月的婴儿肠内营养禁忌症急性重症坏死性胰腺炎高流量的小肠瘘肠内营养投给途径投给途径口服管饲技术鼻十二指肠管鼻空肠管鼻胃管鼻肠管胃造瘘管空肠造瘘管鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养合理选择管饲途径鼻胃（肠）管途径经皮内镜引导下胃造口经皮内镜引导下空肠造口肠内营养投给方法一次性推注间歇性重力滴注连续性经泵输注浓度由低到高1速度由慢到快2温度保持恒定3容量由少到多4肠内营养的护理“三度三冲”总原则首次输注术后24h肠蠕动恢复NS100mlBid20ml/h或5%GS250ml从低浓度、慢速度开始逐渐增加滴速，一周可增至病人所需营养量速度的控制在无并发症时，流速可以每24小时增加20ml/h一般最大≤130ml/h营养泵控制速度温度的控制营养液温度控制在37-40℃左右；太冷刺激肠道易引起腹泻；太热易引起营养液凝结成块，导致管路堵塞。将输注管前端通过电加热器、热水袋、喂养泵附带恒温器加温。冲管冲管：30-50ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道管饲时4h一次，暂停时8h一次脉冲式冲管管饲药物前后至少用30ml温水充分冲管喂养管的维护确认喂养管的位置胸片是确认喂养管位置的金标准妥善固定、防止扭曲、折叠、受压保持清洁无菌定时冲洗肠内营养的优缺点优点肠内营养的优缺点符合生理需求，易于消化吸收有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌易位从而改善免疫功能的调控有利于改善门静脉系统循环、肠蠕动功能、胃肠道激素分泌营养全面安全、价格低廉；并发症少；操作简单，便于临床护理肠内营养的优缺点腹泻、腹胀、腹痛、恶心呕吐、便秘等局部组织损伤、管道堵管不畅等吸入性肺炎、营养液及输注系统污染等低血糖、高血糖、水电解质酸碱失衡等胃肠道并发症感染性并发症机械性并发症代谢性并发症并发症及护理-胃肠道并发症腹泻营养液的高渗状态营养液输入过量营养液输注速度过快营养液温度过低营养液被污染营养液脂肪比例含量高原因并发症及护理-胃肠道并发症腹痛、恶心、呕吐乳糖酶缺乏低蛋白血症（25g/L）胃排空迟缓或滞留胃胀胃肠道梗阻原因并发症及护理-胃肠道并发症合理选用营养制剂控制“三度”预防污染遵医嘱使用胃动力药物停止输注，找出梗阻原因并纠正速度浓度温度鼻饲管污染输注管道污染营养液污染护理并发症及护理-感染性并发症吸入性肺炎肠内营养过程中发生反流、误吸，肠道细菌逆向扩散体位不当气囊压力不够胃管置入长度不够喂养管移位输入速度过快胃排空延迟或潴留胃张力降低原因并发症及护理-感染性并发症反流、误吸的高危因素意识不清或GCS评分9分脑血管疾病、老年痴呆症使用了镇静、催眠、抗焦虑与抑郁等药物有食管及胃肠疾病以及窒息、感觉障碍回抽胃液有胃潴留曾经有误吸史床头30°误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一！国内外统计反流误吸的发生率11%~23%并发症及护理-感染性并发症胃潴留喂养后2小时，胃内残留150ml为胃潴留2009年美国危重症学会和肠外肠内学会推荐250ml时，应用胃动力药物500ml时，暂停肠内营养，并对胃肠耐受性重新评估并发症及护理-感染性并发症针对胃潴留的护理干预Q4h检测胃残余量原速度基础上增加20ml/h初始速度30ml/h原速度减半且连续超过4h暂停喂养并发症及护理-感染性并发症吸入性肺炎实施EN时如无禁忌症，床头抬高30-45°（C级）选择柔软的喂养管管饲前确认管道位置正确监测胃残余量q4h监测气囊压力q4h气管切开或插管在鼻饲前予翻身、拍背、吸痰观察痰液中是否混有营养液使用经空肠肠内营养（C级）ASPEN重症患者营养治疗指南2009预防并发症及护理-感染性并发症吸入性肺炎立即停止肠内营养右侧卧位，吸出口腔和咽喉部的反流物清醒病人拍背，鼓励咳痰必要时用纤支镜协助清除误吸物机械通气支持疗法使用激素、抗生素等治疗并发症及护理-感染性并发症胃肠营养液及输注系统污染EN已是脓毒血症和胃肠炎的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视市售制剂在开瓶时是无菌的，在输注过程中，污染可达到相当严重程度严格无菌操作，使用无菌制剂肠内营养开瓶后使用时间不超过8h冰箱保存不超过24h每日更换肠内营养输注装置并发症及护理-机械性并发症堵管喂养管较细、时间较长营养液粘稠喂养后未冲洗药物未碾碎原因预防输注营养液前后用NS冲管持续滴注每4h冲洗一次导管输注不畅时,用5ml小针筒加压冲药物充分磨碎、溶解NaHco3、尿激酶溶液冲洗合理使用营养输注泵不推荐使用导丝通管不能用果汁、碳酸饮料、咖啡等代替并发症及护理-代谢性并发症低血糖摄入糖分少服用降糖药物管饲突然停止原因处理增加葡萄糖的摄入监测血糖需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食后再停用肠内营养并发症及护理-代谢性并发症高血糖应激状态或高糖饮食糖尿病营养液滴速过快原因处理加强血糖监测，胰岛素强化治疗严格控制血糖在目标血糖8-10mmol/L使用肠内营养泵并发症及护理-代谢性并发症水电解质紊乱膳食用量不足或过多大量电解质从肾和胃肠道丢失原因预防监测出入液量，保持出入液量平衡定期监测电解质，及时对症处理总结—肠内营养安全护理肠内营养制剂与静脉用药分开悬挂肠内营养制剂使用紫色安全标识抬高床头30-45°输注前端用加温器，温度控制37-40℃输注过程中无菌操作妥善固定管道监测胃残余量q4h每日更换输注管道给药前后温开水冲洗管道严密监测水电解质经常评定患者营养状况加强心理护理