项痹中医诊疗方案

'.;.项痹一、定义项痹是由于风、寒、湿等邪气闭阻项部经络，影响气血运行，导致颈项部强硬疼痛，上肢疼痛、重着、麻木等症状的一种疾病。现代医学称之为颈椎病，是中年人的多发病，以颈肩臂痛、上肢无力、麻木，颈部活动受限，有的尚有头痛、头晕、耳鸣、视物不清等症状为主要表现的综合症。二、诊断依据1．1.中医诊断1）行性病变。（2）于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。3）肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4），病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。（5）X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。2.西医诊断'.;.（1：具有典型的根性症状，麻木、疼痛，且范围与脊神经支配的区域相一致影像学所见与临床表现相符合，痛点封闭无显效，除颈椎外病变，胸廓出口综合征，网球肘，肘管综合征，肩周炎，肱二头肌长头肌腱炎，外所致的上肢疼痛疾患。（2：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重全面的神经系统检查有助于定位诊断。（3）X椎间隙狭窄，骨质增生等。CT可准确判断椎管狭窄程度，MRI对颈椎病特别是对合并颈椎间盘突出的帮助最大。三、辨证分型1、风寒湿型：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，活动不利，畏风寒。舌淡红，苔淡白，脉弦紧。2、气滞血瘀型：颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3、痰湿阻络型：头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不仁，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。5、气血亏虚型：头痛目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，'.;.倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。四、类证鉴别肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。五、治疗方案一中医辨证分型治疗1、治法：散寒除湿，舒经活络。方药：蠲痹汤加减。羌活、独活、桂枝、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香。2、气滞血瘀型治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、熟地、桑枝。3、治法：化痰开窍，祛湿通络。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、伸筋草、茯苓、蔓荆子、甘草、生姜、大枣。'.;.4、肝肾不足型治法：滋补肝肾，通络活络。羌活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、茯苓、桂枝、防风、川芎、人参、当归、白芍、生地、甘草。5、气血亏虚型治法：补气养血、舒经活络。当归、川芎、赤芍、熟地、党参、茯苓、白术、羌活、鸡血藤、甘草。射液、盐酸川芎嗪注射液等。1.针刺治疗：穴取：曲池、外关、合谷、阿是穴等。操作方法：根据病症选取穴位，用毫针刺入穴位得气后，每日取一定腧穴上电针，选择波形，留针30分钟，每日一次。2.其他外治法灸法：根据部位艾箱灸，每次20-30分钟，每日一次。拔罐：适量，每次5分钟，每日一次。中频脉冲电治疗：患者适当部位，每次30分钟，每日一次。'.;.颈椎推拿：每次30分钟，每日一次。熏蒸：每次30分钟，每日一次。刮痧：每个部位，3日一次。TDP照射：局部，每次30分钟，每日一次。中药泡足：舒筋通络，刺激足底相关反射区的同时引火下行，实现眩晕症状的改善。每日一次。针刀疗法：以松解粘连，缓解挛缩。10日一次。3.运动疗法1、颈椎功能训练，以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训2、现代康复训练，运动神经肌肉反馈重建，技术加强颈椎稳定性，运用颈椎检测与训练系统，对颈椎运动训练。西医治疗：1.药物治疗：莫比可胶囊，7.5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；维生素B1片，30mg，每日3次，或弥可保片，500ug，每日3次。2.牵引疗法。六、诊疗策略选择1、辨证要点颈部疼痛特点、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病之初期，多为风寒湿热之邪乘虚而入，以邪实为主；反复发作或渐进发展，则气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去，为正虚邪恋之'.;.证。个人体质在发病中占有明显的作用，素体阳虚者多为虚胖型，痰湿易内生，舌胖大，质淡苔白，脉虚；而阴血不足者，体瘦肌削，邪易化热化火，舌瘦质红，脉细数。疼痛呈游走性，无定处，则多为风邪所致；痛处固定，拘紧、剧烈，遇寒加重，则为寒邪所致；以酸困重着为主，病多在下肢，则为湿邪多见。重着麻木，或疼痛，且缠绵难愈，多为痰邪。而颈椎病中后期多为痰瘀互结，闭塞血脉，为痛、晕、痿、瘫，表现复杂，经久难愈。2、用药特点1）对于急性发作的颈椎病患者，可予20%甘露醇250ml静脉滴注；对疼痛剧烈者，可加地塞米松5—10mg静脉滴注，每日1次，缓解后改用口服并减量，总疗程2—3周或稍长，酌情掌握。2）中药可全程服用，疗效较好。应抓住本虚标实这一特点，在治疗时特别强调调补肝肾，而活血通络则贯穿于整个治疗过程。中成药可作为辅助治疗，出现不适反应，应停止服用或改用其他同类中成药。3、治疗特色针灸治疗项痹疗效显著，且不限年龄、体质，对急性发作且疼痛剧烈者，应先使用药物控制，待缓解后再作治疗。1）急性发作时，可采用远道取穴，局部用TDP照射或周林频谱仪照射，或采用卧位针刺，或腹针疗法，待缓解后可在局部采用拔罐治疗或刺络拔罐。针刺手法上宜采用轻刺激，一般不用电针治疗。'.;.2）在缓解期时，一般取坐位治疗，由于颈夹脊穴针感较为强烈，对初次针刺，或对针刺敏感者，或年老体弱者，行针时应密切观察，以防晕针。或改取卧位针刺治疗。另外，颈椎棘突在体表较难定位，故临床上先取颈7夹脊穴，由下向上按比例取穴，并逐渐缩小间距。卧位针刺除外颈夹脊穴，余穴均可针刺。取针后可在颈夹脊穴行点刺不留针手法，不用电针，可用拔罐治疗。3）在针刺治疗结束后可推拿治疗，但应根据患者当时的具体情况而定，若体质强壮、年轻，可在稍后或当天进行推拿治疗；若年老体弱，应次日或隔天进行，或以按揉手法为主，不用旋转复位等手法，或改用理疗。牵引可作为辅助治疗，但要注意角度和重量，一般由轻到重，以颈部有一定的牵引力而患者感到舒适为准。4、注意事项项痹的预防至关重要。对患者来说，要提高对项痹的致病因素的认识，要纠正工作和生活学习中存在的不良体位、不良习惯。如定期改变头颈部体位，重视桌面高度，改善睡眠状态（包括枕头的高度），积极参加体育锻炼及颈部操等。对医生来说，要详细、通俗地讲解颈椎病的发病原因、过程及后果，让患者得到基本知识和重视。七、疗效判定标准治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。'.;.未愈：症状无改善。八、疗效评价治愈：疼痛消失，感觉、反射、肌力等恢复正常，能参加劳动和工作。好转：疼痛缓解，感觉、反射、肌力有所恢复，仅能参加一般劳动和工作。未愈:治疗后症状体征与治疗前无明显改善。九、辩证施护1、一般护理1.对急性发作期的患者，观察颈项部强硬、疼痛程度、麻木感觉、异常等情况。2.颈、肩、背疼痛，头痛、头晕，适当卧硬板床休息。3.运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免长时间低头。2.给药护理1.用药期间忌生冷及寒冷食物，同时外避风寒，以免加重病情。2.风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。3.热痹者，汤剂宜偏凉服。3.饮食护理1.饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。2.风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。'.;.3.热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。4.情志护理要关心患者，給于心理安慰。减轻其痛苦，使其积极配合治疗与护理。5.健康指导1.本病易复发，2.加强护理及功能体育锻炼，增强体质。3.不适随诊。十、中医治疗难点分析1、项痹病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明显。对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗医师的信任度下降。2、针灸治疗同样存在不同医师选穴的不同，导致临床治疗效果存在差异。3、部分项痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显，甚至无效，颈肩部疼痛明显，严重影响生活质量。4、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，住院周期较长，治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。5、部分项痹病眩晕的高龄患者合并有高血压，虽然口服降压药物血压控制平稳，但眩晕症状应用综合治疗仍改善不显。为了进一步发挥中医药在治疗项痹中的作用，并使其疗效优势'.;.得到认可，本专科拟订如下解决措施与思路。1、手法治疗的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证治疗效果的提升。同时提倡医师个人特色手法的附加治疗，进一步扩大临床疗效。2、针灸治疗同样需统一规范化。结合各医师的特点及经验，拟定出适合我科的针灸治疗选穴标准。3、强调中西医结合治疗，在应用综合中医疗法的同时，服用非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除缓激肽、前列腺素等止痛物质，实现短时间改善疼痛症状效果，提高患者治疗满意率。4、进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法，初步计划年度内引入套管针刀治疗，由专家亲自示范指导临床医师学习操作，并在科室内推广试行。5、引进中药足浴治疗。通过制定科室足浴协定处方，应用于患者，以全息理论为指导，中药泡足舒筋通络，刺激足底相关反射区的同时引火下行，实现眩晕症状的改善。十一、出院标准1．颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2．日常生活能力基本恢复。3．没有需要住院治疗的并发症。'.;.项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码:M47.221+G55.2*）（二）诊断依据1．疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。2．疾病分期（1）急性期（2）缓解期（3）康复期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型：风寒痹阻证血瘀气滞证痰湿阻络证肝肾不足证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）（TCD编码:BGS000、ICD-10编码:M47.221+G55.2*）的患者。2．门诊治疗疗效不佳者。3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。'.;.4．有以下情况者不能进入本路径：（1）有手术指征者。（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径＜0.75）（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。（4）曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。（4）心电图。（5）胸部透视或胸部X线片。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。（八）治疗方法1．手法（1）松解类手法（2）整复类手法2．针灸疗法3．牵引疗法4．其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。5．辨证选择口服中药汤剂风寒痹