大承气汤及其类方

大承气汤及其类方山西省中医药研究院乔钰大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好；峻下热结急存阴，阳明腑实重症疗；去硝名为小承气，轻下热结用之效；调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。方歌峻下热结功效组成大黄四两，酒洗（12g）厚朴半斤，去皮，炙（24g）枳实五枚（5g）芒硝三合（8g）大承气汤大黄苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃。君药大黄入脾经温脾汤大黄四两附子大者一枚干姜二两人参二两甘草二两功效：温补脾阳，攻下冷积。主治：脾阳不足，冷积内停证。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉弦沉。大黄苦寒，泻下通便以荡积滞。大黄入肝经桃核承气汤桃仁五十个大黄四两桂枝二两芒硝二两甘草四两功效：逐瘀泻热。主治：下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。大黄苦寒，下瘀泻热大黄入心包经雪煎方[来源]《圣惠方》。[组成]川大黄五两（锉碎，微炒）。[用法]捣细罗为散，用腊月雪水五升，煎如膏，每服不计时候，以冷水调半匙服之。[主治]热病狂语及诸黄。大黄主要为蒽醌衍生物,主要包括蒽醌苷和双蒽醌苷。双蒽醌苷中有番泻苷A、B、C、D、E、F;游离型的苷元有大黄酸、大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄素甲醚等。另含鞣质类物质、有机酸和雌激素样物质等。化学成分药理作用大黄能增加肠蠕动,抑制肠内水分吸收,促进排便。大黄有抗感染作用,对多种革兰阳性和阴性细菌均有抑制作用,其中最敏感的为葡萄球菌和链球菌,其次为白喉杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等;对流感病毒也有抑制作用。由于鞣质所致,故泻后又有便秘现象。有利胆和健胃作用。此外,还有止血、保肝、降压、降低血清胆固醇等作用。大黄蒽鲲衍生物、大黄酸、大黄素和芦荟大黄素均有明显的抗癌作用。鞣质中文别名鞣酸;丹宁酸;单宁;没食子鞣酸;单宁酸;落叶松栲胶;二倍酸。鞣质具收敛性，内服可用于治疗胃肠道出血，溃疡和水泻等症；外用于创伤、灼伤，可使创伤后渗出物中蛋白质凝固，形成痂膜，可减少分泌和防止感染，鞣质能使创面的微血管收缩，有局部止血作用。鞣质能凝固微生物体内的原生质，故有抑菌作用，有些鞣质具抗病毒作用，如贯众能抑制多种流感病毒。鞣质可用作生物碱及某些重金属中毒时的解毒剂。鞣质具较强的还原性，可清除生物体内的超氧自由基，延缓衰老。此外，鞣质还有抗变态反应、抗炎、驱虫、降血压等作用。人类对鞣质的应用可追溯到5000年以前。具《素问·至真要大论》记载：散者收之，是立法的依据。老年、久病、元气不固引起的自汗盗汗、泻痢不止、滑精遗尿，应用固涩收敛滑脱、遏制气血津液的耗散，该种治疗方法叫固涩法。芒硝咸、苦，寒。归胃、大肠经。泻下攻积，润燥软坚，清热消肿。咸寒润降，泻热通便而能软坚散结，助君药荡涤泻下。臣药芒硝主要含硫酸钠，尚含少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等无机盐。化学成分药理作用1、泻下硫酸根离子不易被粘膜吸收，潴留肠内形成高渗溶液，使肠内水分增加引起机械性刺激，而促进肠蠕动，产生泻下作用。2、抗炎10%-25%硫酸钠外敷可加快淋巴循环，增强网状内皮细胞的吞噬功能，而具有抗炎作用。3、利尿。4、抗肿瘤玄明粉可使致癌剂的促癌和诱癌率明显下降，其抗癌机制与酸化肠内环境，减少脱氧胆酸含量，一直肠上皮细胞DNA合成，降低对致癌物的敏感性有关。5、利胆口服小剂量芒硝，可刺激小肠壶腹部，反射性的引起胆囊收缩，胆道括约肌松弛，故能促进胆汁排出。芒硝利尿外敷肚脐、外敷小腹、坐浴均可治疗中老年前列腺肥大。老年前列腺增生属中医“癃闭”范畴，多因老年人肾气日衰，元气不足，无力推动血行，导致气虚血淤、痰淤互结，阻塞尿道所致。方中芒硝味咸入肾，且能软坚散结，祛淤消肿；明矾解毒燥湿，清热化痰。此法简单有效，对于老年前列腺增生患者小便不畅尤为适宜。厚朴苦、辛，温。归脾、胃、肺、大肠经。燥湿消痰，下气除满。行气散满佐使药枳实苦、辛、酸，温。归脾、胃、大肠经。破气消积，化痰除痞。消痞破结合助大黄、芒硝加速积滞的下行厚朴入脾经平胃散苍术四两120g厚朴三两90g陈橘皮二两60g甘草炙黄,一两30g生姜二片大枣二枚功用：燥湿运脾，行气和胃。主治：湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。厚朴辛苦性温，行气化湿，消胀除满厚朴入肺经苏子降气汤紫苏子二两半9g半夏二两半9g川当归两半6g甘草炙，二两6g前胡一两6g厚朴一两6g肉桂一两半3g功用：降气平喘，祛痰止咳。主治：上实下虚喘咳证。痰涎壅盛，胸膈满闷，喘咳短气，呼多吸少，或腰疼脚弱，肢体倦怠，或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻，脉弦滑。厚朴下气消痰平喘枳实入脾经枳术丸白术二两60g枳实一两30g功用：健脾理气，化食消痞。主治：脾虚气滞，饮食停聚。胸脘痞满，不思饮食。枳实破气化滞，消痞除满厚朴含挥发油约1%,油中主要含B-桉油醇和厚朴酚。此外,还含有少量的木兰箭毒碱、厚朴碱及鞣质等。化学成分药理作用厚朴煎剂对肺炎球菌、白喉杆菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、志贺氏及施氏痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌及若干皮肤真菌均有抑制作用。厚朴碱、异厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用。厚朴碱、木兰箭毒碱能松弛横纹肌。对肠管,小剂量出现兴奋,大剂量则为抑制。厚朴酚对实验性胃溃疡有防治作用。厚朴有降压作用,降压时反射性地引起呼吸兴奋,心率增加。厚朴对血小板聚集和ATP释放有显著抑制作用。枳实酸橙果皮含挥发油、黄酮苷(主要为橙皮苷、新橙皮苷、柚皮苷、野漆树苷及忍冬苷等)、N-甲基酪胺、对羟福林、去甲肾上腺素、色胺诺林等。另外,尚含脂肪、蛋白质、碳水化合物、胡萝卜素、核黄素、钙、磷、铁等。化学成分药理作用枳实能缓解乙酰胆碱或氯化钡所致的小肠痉挛,可使胃肠收缩节律增加;枳实能使胆囊收缩、奥狄括约肌张力增加;枳实与枳壳具有抗溃疡作用;枳实或枳壳煎剂对已孕、未孕小白鼠离体子宫有抑制作用,对已孕、未孕家兔离体、在位子宫均呈兴奋作用;枳实、枳壳煎剂或酊剂静脉注射对动物离体心脏有强心作用,枳实注射液静脉注射能增加冠脉、脑、肾血流量,降低脑、肾血管阻力,枳实煎剂及枳壳的乙醇提取液给麻醉犬、兔静脉注射有明显的升高血压作用。主治阳明热结证。1、大便不通，腹中转气，脘腹痞满，绕脐痛，据按，烦躁，谵语，潮热，手足㵶然汗出，舌红，苔黄燥起刺，脉沉实；2、或热结旁流，自利清水，色纯青，腹痛，舌红，苔黄燥起刺，脉沉实；3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。制方原理本方主治为阳明热结证,系由伤寒或温病,外邪化热入里,损伤津液,与肠中燥屎相结,腑气不通所致。前人用“痞、满、燥、实”四字来概括,“痞”即自觉胸脘有闷塞压重感;“满”指脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”是肠有燥屎;“实”即腹痛拒按,大便不通。阳明之气旺于申时,四肢禀气于阳明,阳明热盛外蒸则可见日晡潮热,手足汗出;肠中燥屎,邪热煎逼津液从旁而下,则见“热结旁流”;舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂而脉沉实,为热盛津伤,燥屎内结之征。若里热闭阻,阳气被遏,可见热厥;热盛伤津,筋脉失养,可见抽搐;热扰神明,则见神昏,甚则发狂。上述诸症皆为实热积滞阳明,腑气闭阻,热盛津伤。此病重势急,治当峻下热结,所谓“釜底抽薪,急下存阴”之法。痞——枳实满——厚朴燥——芒硝实——大黄上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服。得下，余勿服。现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服。用法制服中先煮枳、朴，后下大黄，最后冲溶芒硝，即“生用气锐而先行，熟者气钝而缓和，盖生者气锐而先行，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满也。”（《伤寒来苏集•卷三》）再增峻下之力。本方通下肠腑，使胃气得以下行，阳明通畅，故方名“承气”；而四药相合，药力峻猛，更加煎煮得法，有峻下热结之功，所谓“无坚不破，无微不入，故约大也。”（《温病条辨》）泻实通腑与行气宽肠配伍，泻下力峻现代应用王素平.中药灌肠治疗晚期癌症肠梗阻临床研究[J].中医学报,2012,27(10):1241-1242.治疗组34例在对照组（常规治疗）基础上加用加味大承气汤{生大黄（后下）10g，芒硝（另包冲服）8g，枳实15g，厚朴15g，白花蛇蛇30g，半枝莲30g，白芍20g。}保留灌肠每天2次,每次100～150mL;两组均以7d为1个疗程;结果:治疗组有效10例,好转18例,无效6例,有效率为82.35%;对照组有效6例,好转11例,无效17例,有效率为50.00%。两组比较差异有统计学意义(P0.05);结论:加味大承气汤灌肠治疗晚期癌症肠梗阻有较好疗效,且能改善患者的近期生活质量。厚朴下气消胀,生大黄、芒硝、枳实荡涤积滞而解除梗阻;白花蛇舌草、半枝莲、白芍以消癌抗癌、活血化瘀。现代研究表明,大承气汤具有促进术后患者血浆胃动素浓度恢复的作用,使分泌高峰提前出现,改善胃肠功能,促进新陈代谢,清除肠道内细菌和毒素,阻断肠道的启动作用,减少了炎性递质的释放,枳实含挥发油并含黄酮苷,能促进胃肠蠕动,使胃肠运动节律增强。大承气汤具有通里攻下行气散结功效,可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态,保护胃黏膜,促进肠蠕动,有利于肠粘连松解。李智菊.大承气汤加减灌肠治疗大肠癌伴肠梗阻33例及护理体会[J].中国药业,2015,24(12):120-121.治疗组在常规治疗基础上加用大承气汤加减灌肠，组方为生大黄（后下）、枳实、厚朴、蒲公英、大腹皮各20g，莱菔子、木香、延胡索各15g，芒硝9g；水煎服，每日1剂，每日用量为100-200ml，每日灌肠2次。两组连续治疗7d朱欢欢,吕国强.中西医结合防治大肠癌术后肠梗阻临床观察[J].山东中医药大学学报,2012,36(03):207-208.治疗组采取术前3d常规口服大承气汤加减的中药颗粒剂，手术前2h口服加入1g氯化钠的5%葡萄糖氯化钠注射液500ml;治疗组平均肛门排气(胃管拔除)时间明显短于对照组,分别为(40.04±10.72)h和(53.39±8.08)h,比较有显著性差异(P0.01);治疗组平均引流管拔除时间明显短于对照组,分别为(40.04±10.72)h和(53.39±8.08)h,比较有显著性差异(P0.01);72h后外周血CRP治疗组低于对照组,分别为(10.17±2.72)ρ/mg.L-1和(13.60±3.18)ρ/mg.L-1,比较有显著性差异(P0.01),WBC分别为(6.82±1.55)×109/L和(7.28±1.65)×109/L,两组比较P0.05。结论:大承气汤加减防治大肠癌术后肠梗阻疗效显著。李敏贤,周醒华,杨关根,沈忠,金夏兰.葱白醋炒外敷合加味大承气汤内服治疗大肠癌术后早期炎性肠梗阻56例观察[J].浙江中医杂志,2003(01):12-13.治疗方法：外敷方法:小葱1000g，取其葱白加食醋500g，置于电炉上加热,尔后取葱白将醋挤干(以不滴水为宜),置于棉垫上，以半球型的形式在患者腹部来回移动，以病人感觉腹部微热,皮肤微红不烫伤为宜。待醋葱白冷却了再加热,如此反复24小时不间断进行至肠蠕动恢复止。内服方用加味大承气汤:生大黄(后下)10-15g,炒枳壳、制川朴各10g,红藤、金银花各30g.玄明粉（冲)、广木香各9g，每日1剂,水煎2次分服。结果：56例均痊愈，无一例中转手术。经治疗后一般8-36小时开始恢复肠蠕动，20-52小时有大便排出，腹胀腹痛消失。醋炒葱白外敷与加味大承气汤内服治疗,旨在由外而内,内外相应促进肠蠕动恢复,促使炎症吸收。《本草从新》记载:葱白“发汗解肌,通上下阳气,若面赤而格阻于上者,尤须用之”葱白为石蒜科植物葱类,内含挥发油主要成分为大蒜辣素,辛、温、窜,渗透力强,易于透皮吸收,有广谱的抗菌作用。而醋又能软坚散结,二者合用起协同作用。临证加减原方厚朴用量倍于大黄,后世医家亦有用大黄重于厚朴者。一般可根据病机中痞满气滞与燥屎坚结之偏颇,调整厚朴、枳实与大黄、芒硝的用量。兼气虚者加人参补气,以防泻下气脱;阴伤较重者加玄参、麦冬、生地黄等,以滋阴润