粪菌移植

关于儿童粪菌移植技术规范的共识中华预防医学会微生态学分会儿科微生态学组小儿消化科周玉洁主要内容1.概述2.历史简介3.儿童粪菌移植操作流程4.儿童粪菌移植后的观察及处理5.儿童粪菌移植后的随访6.粪菌移植的安全性保障7.现状与未来概述正常成人胃肠道菌群有1000余种，总量达10倍于人体细胞总量，人体正常肠道菌群的基因总和是人体自身基因的100～150倍。肠道是人体最大的消化器官，同时也是最大的免疫器官和代谢器官。肠道微生态在人体生理病理中起重要作用概述儿童肠道菌群的定植与建立对出生后消化系统、免疫系统和代谢等发育和成熟具有重大作用。肠道菌群紊乱与感染性疾病、免疫性疾病和代谢性疾病的发生和发展具有密切的关系。概述近５年来，粪菌移植（feccalmicrobiotatransplantation,FMT）作为治疗人体肠道菌群紊乱的重要手段引起了全球的广泛关注。概念：一种特殊的“器官移植”是指从健康人（供体）粪便中分离的菌群、病毒等多种微生物、食物分解消化后及微生物的各种代谢产物和天然抗菌物质等，通过鼻胃管、十二指肠管、胃镜和结肠镜等技术注入到患者（受体）肠道内，以重建肠道菌群平衡，修复肠黏膜屏障，控制炎症反应，调节机体免疫，治疗特定肠道内和肠道外疾病的一种特殊方法。历史简介早在1700年前,中国传统医学中就有人用大小便给人治病,东晋葛洪《肘后备急方》即有记载用人粪治疗食物中毒、腹泻、濒临死亡的患者,但由于在伦理、观念、认识等方面的限制,FMT逐渐被医生所遗弃。历史简介近代,最早关于FMT的报道是1958年,4例抗生素引发的伪膜性肠炎患者,在各种治疗失败后,意大利Eiseman第一次选用健康人粪便给患者灌肠进行治疗,使得濒临死亡的患者奇迹般的改善了病情,3例患者戏剧性的全部健康出院,只有1例最终证实死于非感染性疾病。历史简介在2000年以后,在美国、加拿大及欧洲等地,由于能产生高毒性蛋白的难辨艰难梭菌感染的流行,致使艰难梭菌对现有的抗生素(万古霉素)等产生耐药,最终导致艰难梭菌感染复发率、住院率和死亡率明显增高,这使得越来越多的人将FMT应用于艰难梭菌感染的治疗,由于其产生的疗效较好,因此FMT也越来越引起人们的重视.历史简介从1958年anatomist开始到现在,全球已约有500多人接受了FMT,其累计治愈率高达95%.（2014年）由于多种疾病与微生态失衡相关,一些学者开始尝试将粪便菌群移植用于其他微生态相关疾病的治疗。抗生素相关性腹泻、慢性便秘、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）和肠外相关性疾病如严重的过敏性疾病等。历史简介2013年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准粪菌移植应用于儿童，并将其纳入复发性艰难梭菌感染治疗指南.我国儿童粪菌移植处于初始阶段，为了使这一新技术得到规范化地实施和研究,2016年形成专家共识。开展粪菌移植需具备的基本条件1.获得儿童粪菌移植所在单位医学伦理委员会审查和批准。2.具备熟练的儿童胃镜或肠镜操作技术、十二指肠空肠插管技术等。3.具备粪菌移植的必要设备如生物安全柜、－８０℃低温冰箱等。4.具有必备的实验室检测条件。儿童粪菌移植操作流程供体筛查供体包括患儿母亲、患儿同胞和健康儿童。无论哪种来源，供者均需进行严格筛查（见后），并且要除外家族性自身免疫性疾病如Ｉ型糖尿病、炎症性肠病、类风湿关节炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）、毒性弥漫性甲状腺肿（Ｇｒａｖｅｓ病）等。供体筛查对健康儿童供者，要求生长发育正常，与患儿相同性别、相同年龄段、相同血型；对１岁以内的婴儿供者，要求自然分娩、母乳喂养、生长发育正常。对患儿母亲供者，要求心理健康，无焦虑，睡眠佳，消化道舒适度正常（无肛门排气过多），非月经期内。供者筛查指标血清学筛查其他筛查乙肝五项，丙肝抗体定量，甲肝病毒抗体，EBV-DNA,结核感染Ｔ细胞检测，TORCH,微小病毒B19，淋巴亚群分析，血常规，肝肾功能，血型，总IgE、食物及吸入性过敏原检测粪便筛查粪常规＋隐血细菌：难辨梭状芽胞杆菌Ａ／Ｂ毒素，大肠埃希菌、志贺菌属,沙门菌属、弯曲杆菌属,金黄色葡萄球菌属、耶尔森菌属副溶血性孤菌、霍乱弧菌供者筛查指标粪便筛查真菌：白假丝酵母菌等病毒：轮状病毒等寄生虫：贾第虫、隐孢子虫、环孢子虫必要时可行肠道菌群检测其他筛查胸片，腹部Ｂ超，年龄较大的儿童行Ｃ13呼气试验供者排除标准胃肠道疾病当前有胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等;患有慢性胃肠道疾病：慢性腹泻、慢性腹痛等;胃食道反流病者;消化性溃疡者;有胃肠道外科手术史者（肠梗阻、巨结肠、幽门狭窄等）供者排除标准其他疾病和情况半年内接受过对肠道微生物群有影响的药物（如质子泵抑制剂、促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林等）；三个月内接受过抗生素治疗者；正在接受免疫抑制剂及生物制剂者；各种肿瘤化疗者；患有肝肾疾病者供者排除标准其他疾病和情况正在患有急性及慢性传染病（结核、麻疹、梅毒、ＨＩＶ等）严重贫血者营养不良者代谢综合征者（肥胖症、糖尿病等）居住当地正在流行细菌性、病毒性、寄生虫等感染性疾病高危人群粪菌液制备截至目前，国内外尚无粪菌液制备的标准方方案粪菌液制备过程包括样本采集、分离和纯化等，操作人员在制备过程中应严格遵守无菌原则。首先，从供体收集新鲜粪便，并迅速置于厌氧袋中运输至粪菌移植操作室，并在１～２ｈ内完成移植。粪菌液制备提取粪菌移植悬浮液：将每克健康粪便加５ｍＬ生理盐水稀释，充分混匀，用三层无菌纱布过滤２次，获得新鲜的粪菌液，无菌注射液抽取30～50ｍＬ。如需冻存可在粪菌液中加入甘油后至于-80℃保存。制备粪菌液应在生物安全柜中进行，并置于空气密闭的容器中，４℃保存。受体准备受体的病情应该处于稳定，存在下列情况不应该接受粪菌移植：1.发热；2.肠梗阻、肠穿孔、肠出血；3.多器官功能衰竭；4.严重免疫缺陷病；5.其他对粪菌移植可能引起全身严重反应的疾病受体准备受体接受移植前需行以下检查：血常规、肝肾功能、总IgE、食物及吸入性过敏原、淋巴细胞亚群分析、免疫球蛋白、结核感染检测、凝血全套、血型、粪常规＋隐血、粪培养＋药敏、心电图、肠镜、肠道菌群宏基因检测（有条件）。受体准备为使粪菌液在受体肠道内更好的定植，在粪菌移植之前，采用结肠途径者需行肠道准备，可行清洁灌肠以清除肠道内容物，并使用洛哌丁胺（5岁以上儿童2mg，以后根据大便情况调节剂量；每日不超过6mg/20kg），以减弱肠道运动，使粪菌液在肠道内更好的保留；受体准备5岁以下儿童不必进行肠道清洁准备和应用洛哌丁胺。采用胃十二指肠途径者，应给与质子泵抑制剂口服（奥美拉唑，1mg／kg），一般建议移植前一晚及移植当日清晨给予。粪菌液移植的途径和剂量FMT可通过鼻胃管、鼻空肠管、食管胃十二指肠镜、结肠镜和保留灌肠等途径实现，关于哪种途径最为有效的证据十分有限。途径的选择取决于疾病的类型及患病部位。儿童粪菌液移植量为每次5ml／kg，移植次数应视疾病种类、严重程度及移植效果而定。儿童粪菌移植后的观察及处理1.粪菌移植后可能出现腹胀、腹泻、呕吐、发热等，应对症处理及补充电解质液体，并寻找发生的原因。2.操作过程中可能出现上下消化道黏膜损伤、出血、穿孔等，一旦发生穿孔应立即请小儿外科会诊。3.其他可能发生的无法预料的或不能防范的并发症。儿童粪菌移植后的随访由于儿童的特点和缺少大样本对照的循证医学证据，故需制定严密的随访制度，以便观察效果，发现问题及时处理。随访时间为粪菌移植后1周、2周、3周、4周、8周、12周。随访内容包括：原发疾病的临床症状、体征及实验室相关检查，儿童生长发育指标，有条件者可进行粪便宏基因组检查。粪菌移植的安全性保障虽然目前未报道粪菌移植发生严重的不良事件，但有报道粪菌移植可以出现恶心呕吐、胃肠胀气、腹泻以及一过性发热等并发症，及罕见肠道感染或败血症等；为保障儿童粪菌移植受体的安全，应该注意以下事项：粪菌移植的安全性保障1.进行粪菌移植前，认真向家属及较大患儿讲解粪菌移植的适应证、目的、方法及可能出现的并发症，并签署知情同意书；2.严格遵守粪菌移植的适应证、禁忌证；由于FMT目前主要应用于治疗艰难梭菌感染,所以目前多数认为其适应证为（世界华人消化杂志2014年10月28日;22(30):4593-4598ISSN1009-3079(print)ISSN2219-2859）粪菌移植的安全性保障(1)复发性难辨梭状芽孢杆菌感染,即轻-中度的艰难梭菌感染采用万古霉素(或采用替代抗生素如利福昔明或硝唑尼特)治疗6-8wk后,反复发作至少3次,或至少2次严重的艰难梭菌感染导致住院治疗和发病率较高的疾病;粪菌移植的安全性保障(2)轻-中度的艰难梭菌感染采用标准治疗至少1wk后无改善者;(3)严重或暴发性艰难梭菌结肠炎采用标准治疗48h后无缓解者禁忌症如前所述粪菌移植的安全性保障3.操作过程严格无菌；4.为了防止正常粪便污染，应该尽量减少供者留粪时间，在收集粪便１～２ｈ内及时进行粪菌移植术；5.粪菌移植术操作动作轻柔，防止肠穿孔等并发症，术后密切观察病情变化。现状和未来由于我国开展儿童粪菌移植工作处于初始阶段，目前仅少数医院开展了此工作，且所积累的经验不多，仍需今后进一步研究，尤其是开展多中心大规模的临床验证和推广。现状及未来目前对于FMT具体的作用机制尚不清楚,能否通过DNA测序检测明确具体的功能菌群,特异性的菌群移植,可能会提高移植的安全性,同时,FMT所构造的菌群间相互作用的微环境,是否是治疗有效的关键?FMT能否会导致细菌的变异?能否会引起继发性炎症性疾病,甚至是肿瘤?以及缺乏大样本的随机对照试验等多种问题,还需更多的研究。现状及未来FMT作为一种潜在有效地治疗途径,特别是在肿瘤、肥胖、IBS、炎症性肠病、自身免疫性疾病等方面的新探索,必将提高人类对肠道微生物的认识。