新康复医学诊疗工作常规

第八章康复医学科诊疗工作常规第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、病历书写二、治疗处方三、康复治疗记录第二节康复医学科门诊、治疗室工作常规一、门诊接诊工作常规二、治疗室工作常规内容提要?掌握：康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要求。?熟悉：康复医学科的病历书写特点；治疗室工作常规?了解：门诊接待工作常规。学习目标一、病历书写二、治疗处方三、康复治疗记录第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规（一）康复病历的特点1．以功能障碍为中心2.以功能评定为中心3．注重综合评估4．重视三期评定一、病历书写一、病历书写（二）康复病历的分类1.按医疗部门分为住院康复病历门诊康复病历社区康复病历2.按病历性质分为综合康复病历分科康复病历一、病历书写(三)康复病历的结构1.住院病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合规范化管理的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。一、病历书写第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规问诊体格检查康复诊疗计划功能评定临床诊断实验室检查影像学检查住院康复病历的主要内容一、病历书写住院康复病历的具体内容（1）一般资料（7）家族史（2）主诉（8）心理社会史（3）现病史（病残史）（9）体格检查（4）过去史（10）功能评定（5）系统回顾（11）康复诊断（6）个人史（12）康复诊疗计划一、病历书写一般资料?姓名?性别?出生日期?民族?籍贯?职业?婚姻情况?文化程度?入院日期?病史采集日期?病史陈述者?病史可靠性?家庭住址?工作单位一、病历书写患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。症状＋时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规主诉一、病历书写包括疾病史及残障史。应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同的是要侧重描述以下几个方面：1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、时间。2)功能障碍的内容、性质和程度。3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。4)疾病的趋势与以往诊治的情况。现病史或病残史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过一、病历书写指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤史、手术、中毒及输血史、过敏史等，以便了解患者之前的基础功能过去史一、病历书写平素健康状况体质情况生长发育情况传染病史过敏史手术史外伤史在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。系统回顾一、病历书写包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。个人史一、病历书写包括月经史、婚育史、月经生育史一、病历书写了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。家族史一、病历书写目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。心理社会史一、病历书写体格检查全部内容?生命体征(T、P、R、Bp)?一般状况（体型、发育、营养、神志、语言、利手、体位、查体合作情况）?皮肤粘膜、淋巴结?头部（头颅、眼、耳、鼻、口）?颈部（抵抗、甲状腺）?胸部?心、肺?腹部?肛门、直肠、外生殖器?骨关节与肌肉系统(康复科体格检查的重点）?神经系统(康复科体格检查的重点）?专科检查一、病历书写生命体征?生命体征(T、P、R、Bp)?正常T：36-37℃37.3-38℃为低热；38.1-39℃为中热；39.1-41℃为高热；41℃以上为超高热；一、病历书写生命体征?正常R：成年人频率16-20次/分钟，?正常P：成年人频率60-100次/分钟，60次/分钟为心动过缓；100次/分钟为心动过速一、病历书写生命体征?正常Bp：成年人90-140/60-90㎜Hg90/60㎜Hg为低血压；140/90㎜Hg为高血压140-159/90-99㎜Hg为Ⅰ级高血压；160-179/100-109㎜Hg为Ⅱ级高血压；180/110㎜Hg为Ⅲ级高血压。一、病历书写一般状况?体型（正力型、无力型、超力型）?发育（正常、畸形）?营养（良好、中等、不良）?神志（清晰、模糊）?语言（流利、不清、失语）?利手（左利、右利、混合利）?体位（主动、被动、借助）?查体合作（合作、不合作）一、病历书写皮肤、淋巴结?皮肤颜色，有无局部红肿、瘀血、破溃、压疮、瘢痕?淋巴结有无肿大、压痛、质地如何；?肢体有无淋巴水肿、血管神经性水肿、有无凹陷性水肿一、病历书写头部（头颅、眼、耳、鼻、口）?头颅有无畸形?眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、瞳孔；视力、视野?耳：外形，听力?鼻：注意观察鼻唇沟?口、咽部：口角，牙齿，唇腭畸形、舌，发一、病历书写胸部心肺?胸部：胸廓对称；胸廓畸形?呼吸系统：呼吸运动和肺通气功能是否正常，咳痰能力?循环系统：心功能是否正常，末梢循环情况，有无静脉曲张及动脉阻塞一、病历书写腹部?腹部：有无压痛、包块、腹水，腹腔内器官有无肿大一、病历书写泌尿生殖系统及直肠?泌尿生殖系统及直肠：有无大小便失禁或潴留，括约肌功能是否正常一、病历书写?骨关节的外形有无异常、是否对称、有无红肿疼痛、活动是否受限、有无异常活动。?肌肉有无萎缩、周径等，?如有残肢，应观察残肢端皮肤是否正常、残肢长度、水平、形状、功能状态等，?脊柱有否畸形、压痛，骨盆是否有倾斜?坐姿、行走时的步态等。骨关节与肌肉系统一、病历书写神志高级神经活动颅神经检查肌力肌张力平衡共济运动深浅感觉反射（浅反射、腱反射）病理征脑膜刺激征等。神经系统一、病历书写?格拉斯哥昏迷指数的评估有三个方面，记述以睁眼反应E、说话反应V、运动反应M三方面的分数总和即为昏迷指数。?睁眼反应（E,Eyeopening）4分：主动地睁开眼晴（spontaneous）。3分：听到呼唤后会睁眼（tospeech）。2分：有刺激或痛楚会睁眼（topain）。1分：对于刺激无反应C分：睁不开(close)[1]意识一、病历书写?说话反应（V,Verbalresponse）5分：说话有条理，会与人交谈（oriented）。4分：可应答，但说话没有逻辑性(confused）。3分：可说出单字或胡言乱语（inappropriatewords）。2分：可发出声音（unintelligiblesounds）。1分：无任何反应（none）。E：气管插管无法正常发声。T：气管切开无法正常发声。A：失语症(Aphasia)。[1]意识一、病历书写?运动反应（M,Motorresponse）6分：可依指令做出各种动作（obeycommands）。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会闪避（withdrawal）。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，试图回避（decorticateflexion）。呈“去皮质强直”姿势。2分：对疼痛刺激有反应，肢体反而会伸展开。呈“去脑强直”姿势（decerebrateextension）。1分：无任何反应（noresponse）。意识一、病历书写?正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数得分越低。意识清楚：15分轻度昏迷：12分到14分。中度昏迷：9分到11分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：重度昏迷。因插管或气切无法发声的重度昏迷者会有2E或2T的评分。意识一、病历书写?昏迷指数可以做为预后的参考。就头部外伤为例，一开始为3或4分的病患，统计起来有85%的机会会死亡或成为植物人；但若超过11分的病患，大概有85%的机会可以部份或全部恢复；其余介於中间分数的恢复机率就随着分数愈低而递减。3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。意识一、病历书写语言功能：失语症运动性失语感觉性失语混合型失语完全性失语命名性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语高级神经活动一、病历书写?认知功能：记忆力（近事、远事）；定向力（时间、地点、人物）；注意力；理解力；解决问题能力。?精神状态：迟滞、抑制、兴奋、淡漠、焦虑、正常?情绪行为：不稳定、喜怒无常、稳定；合作程度：不合作、合作；自制力：一般、较强、较弱。高级神经活动一、病历书写?Ⅰ嗅神经：嗅觉?Ⅱ视神经：视力、视野?ⅢⅣⅥ：上睑有无下垂、?ⅴ面部感觉角膜反射、下颌运动、颞肌、咀嚼肌?Ⅶ皱眉、闭目、示齿、鼓腮、噘嘴?Ⅷ听力、耳鸣、眩晕?Ⅺ胸锁乳突肌、斜方肌肌力及有无萎缩?Ⅻ舌运动是否正常、舌肌萎缩、舌肌纤颤颅脑神经检查一、病历书写肌力一、病历书写0零（Zero，0）无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace，T）有轻微收缩，但不能引起关节运动102差（Poor，P）在减重状态下能作关节全范围运动253可（Fair，F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good，G）能抗重力、抗一定阻力运动755正常（Normal，N）能抗重力、抗充分阻力运动100肌张力一、病历书写改良的Ashworth分级标准?0级正常肌张力.?1级肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时出现突然卡住,然后呈现最小的阻力,或释放.?1+级肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力?2级肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动.?3级肌张力严重增加：被动活动困难.?4级僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动1末，﹢半，2大，3全，4僵浅感觉：痛觉（圆头针的针尖）温度觉（测冷觉的试管温度为5-10℃；测温觉的试管温度为40-50℃）触觉（棉签或软毛笔）压觉（用大拇指挤压肌肉或肌腱）深感觉：运动觉、位置觉、振动觉；复合感觉：皮肤定位觉，两点辨别觉，实体觉，图形觉；其他大脑皮质感觉：重量识别觉，质地觉（软硬、粗糙、光滑）深浅感觉一、病历书写神经反射一、病历书写生理反射（浅反射、深反射）浅反射：腹壁反射，提睾反射，跖反射，咽反射，角膜反射。深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射，踝反射（跟腱反射）。神经反射一、病历书写病理反射巴彬斯基征(Babinski)查多克征(Chaddock)奥本海姆征(Oppenheim)戈登征(Gordon)霍夫曼征(Hoffmann)及阵挛(踝阵挛，髌阵挛)：锥体束征锥体束征见于锥体束病损病理反射1.颈强直2.克氏征（Kernig征）3.布氏征（Brudzinsk征）一、病历书写神经反射脑膜刺激征见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等病理反射1.颈强直2.克氏征（Kernig征）3.布氏征（Brudzinsk征）一、病历书写神经反射脑膜刺激征见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等病理反射1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前左手作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.克氏征（Kernig征）被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.布氏征（Brudzinsk征）被检查者仰卧，下肢自然伸直，右手请安被检者胸部，左手托持被检者枕部做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。一、病历书写神经反射根据不同的疾病和功能障碍进行评定：?脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生