特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura,ITP概念ITP又称为自身免疫性血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏增加，外周血中血小板减少的出血性疾病，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点为皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。●病因与发病机制1.血小板相关抗体产生－PAIgG抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。血小板膜抗原血小板自身抗体血小板单核/巨噬细胞Fc受体抗体不但使血小板破坏增多，还造成巨核细胞增殖和成熟障碍。血小板与巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。2.免疫功能异常T淋巴细胞功能异常CD8+细胞增加，CD4+细胞减少3.雌激素的作用证据：女性多；青春期、绝经前后、妊娠发生或加重。机制：不详。临床表现1.发病年龄：多见于1～5岁小儿2.季节：春季发病率较高3.感染史：急性患儿于发病前1～3周常有病毒感染史4.出血以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现。皮肤：瘀点、瘀斑，分布不均，四肢多黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。血小板严重减少(20109/L)可有严重内脏出血，包括颅内出血。5.贫血和轻度肝脾肿大6.病程急性型：肝脾及浅表淋巴结不大；可自发缓解，病程一般少于半年。慢性型：一般脾脏不大；病程长，反复发作可迁延数年，自行缓解较少。●实验室检查1.血象血小板减少血小板＜100×109/L急性型:常＜20×109/L慢性型:(30～80)×109/L出血轻重与血小板数多少有关，血小板＜50×109／L时可见自发性出血，＜20×109／L出血明显，＜10×109／L时出血严重。血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。白细胞数及分类正常。2.止血和凝血象出血时间延长，凝血时间正常血块收缩不良血清凝血酶原消耗不良束臂试验阳性3.骨髓象巨核细胞增多或正常，有成熟障碍急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主;慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少。红系和粒系正常急性ITP骨髓象巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主慢性ITP骨髓象巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞为主4.血小板抗体测定主要是PAIgG增高，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。5.血小板寿命测定血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为8～10天）。6.其他慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。诊断根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。1.广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏2.多次化验血小板计数减少3.脾脏不增大或仅轻度增大4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍5.以下五点中应具备任何一点①泼尼松治疗有效②切脾治疗有效③PAIgG增多④PAC3增多⑤血小板寿命测定缩短6.排除继发性血小板减少症急性型与慢性型ITP的鉴别急性型慢性型1.年龄1～5岁多见学龄期多见2.起病较急较缓3.出血程度较重较轻4.病程≤6个月＞6个月5.血小板计数常＜20×109/L一般（30～80）×109/L6.骨髓巨核细胞增多或正常，胞体大计数明显增多，核浆发育小不一，以小型为多，不平衡，胞浆出现空泡变性，幼稚巨核细胞比例正常产血小板巨核细胞明显减少或稍高，产血小板巨核细胞减少鉴别诊断1.急性白血病2.再生障碍性贫血3.过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布，血小板数正常4.继发性血小板减少性紫癜治疗1.一般治疗在急性出血期以住院治疗为宜，减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物。2.糖皮质激素首选，每日泼尼松1.5～2mg/kg，待血小板数回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超过4周。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.5～2mg/kg，或甲基泼尼松龙每日20～30mg/kg，静脉滴注，连用3天，症状好转后改服泼尼松。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。3.大剂量静脉丙种球蛋白主要作用：⑴封闭单核-巨噬细胞FC受体⑵中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。⑶抑制抗体产生常用剂量每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg静脉滴注，必要时次日再用一次；以后每3～4周1次。副作用少，偶有过敏反应。4.血小板输注适应证：急性ITP血小板(10～20)109/L；严重出血，药物未显效时。当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命时输注血小板，并需同时给予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。5.抗-D免疫球蛋白又称抗Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。常用剂量每日25～50μg/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。6.脾切除有效率约70％适应证⑴激素治疗3～6个月无效⑵激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15～30mg/d)才能维持者⑶使用糖皮质激素有禁忌者副作用：⑴继发感染⑵10岁以下儿童暂不宜作脾切除7.部分性脾栓塞术用介入的方法，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心的部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏的目的。部分性脾栓塞术尤适用于儿童期激素治疗无效的ITP。8.免疫抑制剂治疗慢性ITP.如长春新碱，环磷酰胺，环孢素A等，单药或联合化疗。副作用较多，应用过程中应密切观察。9.其它达那唑干扰素-α2b