心律失常的诊断治疗

心律失常诊疗进展山西医科大学第一医院心内科靳春荣心脏的正常功能窦房结房室结正常心脏起搏点及传导系统心律失常的分类按病理生理分类临床心率变化分类冲动起源异常冲动传导异常快速型心律失常缓慢型心律失常心律失常的分类---按其发作时心率的快慢分心律失常的分类---冲动起源异常心律失常心电图分类心律失常的症状评估心悸胸闷气短疲乏活动耐量降低心衰头晕眼花眩晕黑朦晕厥抽搐精神错乱心律失常的体征主要是听诊速率、节律：（1）规则心律：a、缓慢：窦缓、Ⅲ度房室传导阻滞；b、快速：房速、室上速、室速等；（2）不规则心律：房颤、早搏、传导阻滞等。第一心音强度：PR间期0.20S时，S1减弱；Ⅲ度房室传导阻滞时，大炮音；房颤、室速时，强弱不等：心音分裂：室早、室速等；心率与脉率不一：早搏，房颤等。心律失常的诊断方法心电图：常规12导心电图、动态心电图、心电监测、食道心电图、置入性心电记录仪（ICR）；心率变异性；QT离散度、P波离散度、T波电交替；心向量图；信号平均心电图；体表心电位图；心磁图；心室晚电位；激发试验：运动试验、阿托品试验、异丙肾上腺素试验、倾斜试验；临床心脏电生理检查；经食管心房调搏。常用辅助检查传统12导ECG连续ECG记录(Holter)活动平板试验心内电生理检查Standardvalues希氏束房室节窦房节ECG心内电生理检查常规电生理检查心律失常的治疗药物治疗起搏治疗射频消融术抗心律失常药物分类常见抗心律失常药物对离子通道电流的影响室上性心律失常的治疗窦速：包括不适当窦速，窦房结折返性心动过速。①病因治疗②首选β受体阻滞剂③维拉帕米、地尔硫卓室上性心律失常的治疗房早病因不治疗β受体阻滞剂房速病因发作时：西地兰、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等；预防发作：β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等；全并病窦或房室传导阻滞：需长期服药、安置心脏起搏器；特发性房速：首选射频消融治疗。室上性心律失常的治疗阵发性室上性心动过速急性发作的处理：静脉注入：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、ATP等；防止发作：首选射频消融术；口服普罗帕酮等。加速性交界区自主心律：积极治疗基础疾病β受体阻滞剂洋地黄过量的处理室上性心律失常的治疗房颤（1）控制心室率：地高辛、β受体阻滞剂；（2）心律转复及窦率维持电复律药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、奎尼丁、索他洛尔等窦律维持用各自有效的药物、射频消融术。（3）抗凝治疗确诊的急性房颤血流动力学不稳定血流动力学稳定持续时间＞48h持续时间＜48h控制心室律复律控制心室律自动复律食管超声华法令抗凝＞3自动复律随访以后房颤发生情况收住院食管超声华法令抗凝＞3继续抗凝电复律抗凝4周长期抗凝成功失败有血栓无血栓成功失败立即复律收住院室上性心律失常的治疗房扑：Ⅰ型首选取射频消融治疗Ⅱ型同房颤治疗室性心律失常的治疗室性心律失常室早：进行危险分层施治：不伴有器质性心脏病成对、成串不治疗或用β受体阻滞剂、Ⅰb、Ⅰc类伴有器质性心脏病者：治疗原发疾病、β受体阻滞剂、Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮）室性心律失常的治疗有器质性心脏病基础的室速1、非持续性室速：针对病因+β受体阻滞剂；效果不佳者按持续性室速对待；2、持续性室速：发生于器质性心脏病者易猝死终止发作：电复律、利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等预防复发：ICD、胺碘酮或加用β受体阻滞剂室性心律失常的治疗无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）发作时治疗：起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷等左室特发室速：首选维拉帕米预防复发：射频消融术根治，上述药物室性心律失常的治疗特殊类型的室速扭转型室速先天性长QT综合征：①避免使用延长QT间期的药物；②均使用β受体阻滞剂至最大耐受量；③起搏治疗长间歇依赖性扭转室速；④ICD（发生过心脏骤停的幸存者）；⑤左侧第4-5交感神经结切除术。获得性长QT综合征：发作时的紧急措施：①停用有关药物；②终止心动过速：首选硫酸镁；③心脏起搏；④异丙肾上腺素。室性心律失常的治疗特殊类型的室速Brugada综合征定义：右束支阻滞，V1-3导联ST段抬高，或仅有V1-3导联ST段抬高，出现类似终末R’波,并有室颤发作史。治疗：ICD，试用胺碘酮或β受体阻滞剂室性心律失常的治疗特殊类型的室速极短联律间期的室速：维拉帕米反复发作的高危患者：ICD加速性室性自主心律：治疗基础疾病，一般不需处理阿托品等提高窦率可终止之心律失常非药物治疗心律失常心律失常广泛性和复杂性心律失常治疗病因学治疗药物治疗非药物治疗药物治疗可逆性不可逆性心律失常非药物治疗对症治疗．．．．．．心律失常非药物治疗•射频消融术•心脏起搏术•其他各种消融技术能源特点应用状况射频消融300~30000kHz,损伤灶小、局限、均匀、无疼痛普遍应用直流电消融损伤灶大、弥漫、不均匀、有疼痛弃用冷凝消融-50~70℃,损伤灶小、局限、均匀、无疼痛。损伤可逆。试用于临床超声消融55,000Hz，试用于临床微波消融915MHz试验激光消融Nd:YAG(1064nm)，焦痂、弹坑、穿孔试验化学消融无水酒精，依赖血管分布，难控制弃用射频消融术射频消融（RFCA）的优点1.损伤灶局限2.能量输出易控制3.无血液动力学副作用4.恢复快5.可重复6.良好的效价比直接损伤区热传导损伤区射频消融术50℃心肌暂时失活50℃心肌永久性损伤80℃炭化、焦痂射频消融中温度与心肌损伤效果Highesttemperaturereachedonemillimeterbelowtissuesurfaceapprox.5-10mmØTissueAblationcatheterBloodTissue射频消融术心内电生理检查射频消融术射频消融的适应征射频消融治疗快速性心律失常射频消融治疗缓慢性心律失常射频消融术不适当窦性心动过速(IST)成功率：95%，复发率5%射频消融术房性心动过速成功率：95%，复发率5%射频消融术心房扑动射频消融术房室结折返性心动过速成功率：99%，复发率2%射频消融术房室折返性心动过速成功率：99%，复发率1%射频消融术Mahaim纤维射频消融术右室流出道室速、室早射频消融术左室特发性室速,室早中后间隔射频消融术束支折返性室速射频消融术特发室颤室早射频消融术致心律失常右室心肌病射频消融术心肌梗死后室速射频消融术心房颤动成功率70-90%手术时间:2-4h射频消融术射频消融治疗缓慢性心律失常射频消融是治疗快速心律失常的有力手段，最近有研究采用心房内射频消融技术治疗缓慢心律失常取得良好效果，其原理是心脏去副交感神经支配，即通过心房内消融损伤紧贴心房的壁内神经节，减弱副交感神经对窦房结和房室结的影响，到达提高心率或改善房室传导的效果。目前心房内射频消融治疗缓慢心律失常仅有单中心报道，且存在应用例数不多、随访时间不长的问题，在消融术适应征的选择、消融靶点的确定以及消融终点的判断等方面也有待进一步完善。常见并发症非血管性穿刺并发症：气胸及血气胸、喉痉挛血管性穿刺并发症：误穿动脉血管相关的并发症：栓塞、血栓形成及血栓性静脉炎、动静脉瘘、血肿、血管夹层、冠状动脉的急性闭塞与导管操作相关的并发症：导管打结、断裂、导管嵌入腱索、心包压塞、冠状静脉窦破裂与射频消融相关的并发症：手术中的完全性房室传导阻滞、迟发性完全性房室传导阻滞射频消融术心脏起搏术永久起搏适应征2008年ACC/AHA/HRS儿童、青少年和先天性心脏病的起搏肥厚性、或扩张性心肌病及心脏移植后的起搏起搏预防和终止心动过速心肌梗死急性期后相关的房室传导阻滞的起搏成人获得性房室传导阻滞的起搏超敏性頸动脉窦综合征和神经心源性晕厥的起搏窦房结功能障碍的起搏慢性双束支和三束支传导阻滞的起搏治疗缓慢心律失常治疗房性心律失常治疗室性心律失常治疗心脏功能衰竭心脏起搏术北美和英国起搏及心电生理学会代码I起搏心腔II感知心腔III对感知的反应IV程控功能/频率调节V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双(A+V)D:双(A+V)D:双(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率适应O:无S:单(A或V)S:单(A或V)O:无A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:RateResponse植入型心律转复除颤器（ICD）I类室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。（LOE：A）合并自发持续室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定。（LOE：B）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤。（LOE：B）心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III级患者。（LOE：A）NYHAII或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。（LOE：B）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI级患者。（LOE：A）心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速。（LOE：B）2008ACC/AHA/HRSICD植入指征IIa类不明原因晕厥患者，伴随明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病。（LOE：C）心室功能正常或接近正常的持续室速患者。（LOE：C）伴随≥1个SCD主要危险因子的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）伴随≥1个SCD主要危险因子的ARVD/C患者。（LOE：C）服用β受体阻滞剂期间有晕厥和（或）VT史的长QT综合征患者。（LOE：B）等待心脏移植的非住院患者。（LOE：C）有晕厥史的Brugada综合征患者（LOE：C）没有引起心脏骤停，但有明确室速记录的Brugada综合征患者。（LOE：C）服用β受体阻滞剂期间有晕厥和（或）记录到持续室速的儿茶酚胺敏感的多形性室速患者。（LOE：C）心脏肉瘤病、巨细胞心肌炎或Chagas疾病。（LOE：C）2008ACC/AHA/HRSICD植入指征IIb类LVEF≤35%且NYHAI级的非缺血性心肌病患者。（LOE：C）有SCD危险因素的长QT综合征患者。（LOE：B）合并严重器质性心脏病的晕厥患者，全面的有创和无创检查不能明确病因的情况下。（LOE：C）有猝死史的家族性心肌病患者。（LOE：C）LVnoncompaction患者。（LOE：C）2008ACC/AHA/HRSICD植入指征III类满足以上I、IIa和IIb类指征，但患者不能以较好的功能状态生存1年以上时。（LOE：C）无休止室速或室颤患者。（LOE：C）存在明显的精神疾病，且可能由于ICD植入而加重，或不能进行系统的随访者。（LOE：C）NYHAIV级，不适合心脏移植或心脏再同步化（CRT）治疗的药物顽固性充血性心力衰竭患者。（LOE：C）不合并器质性心脏病的不明原因晕厥患者，且无诱发的室性心律失常。（LOE：C）手术或导管消融（如合并WPW综合征的房性心律失常、RVOT或LVOT、特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速）可治愈的室颤或室速患者。（LOE：C）无器质性心脏病患者，由完全可逆因素（如电解质紊乱、药物或创伤）引起的室性快速性心律失常。（LOE：B）2008ACC/AHA/HRSICD植入指征NYHAIII/IVQRS120msec左室舒张末期直径55mmLVEF35%药物治疗效果不佳，仍有症状的心力衰竭患者–无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF房颤病人均可。ESC2007年心脏再同步治疗指征心脏再同步化治疗（CRT)ACC/AHA/HRSCRT治疗指（2008更新版）要点NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF≤35%且QRS时间≥0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物