第三篇-第三章-心律失常-(2)

第三篇循环系统疾病第三章心律失常（Arrhythmia）李民强1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动：后除极冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞折返环路传导延迟，折返环通道有足够的时间复极恢复传导心律失常的分类一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动期前收缩（prematurecontraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤外科手术导管射频消融术（RFCA）起搏器抗心律失常药物（1）一、抗心律失常药的基本作用机制心律失常发生的原因：冲动形成异常（异位节律点自律性提高、后除极和触发活动），或冲动传导异常（折返），或二者兼有。因此，对心律失常的治疗就是要：降低自律性、减少后除极、消除折返。能够达到以上目的而治疗心律失常的机制有：①阻滞钠通道；②拮抗心脏的交感效应；③调节钾通道，适度延长有效不应期；④阻滞钙通道。Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB（一）Ⅰ类-钠通道阻滞药本类药物又分为三个亚类，即Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc。1.Ⅰa类：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程，且以延长有效不应期更为显著。本类药有奎尼丁，普鲁卡因胺等。2.Ⅰb类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，促进K+外流，缩短或不影响动作电位时程，相对延长有效不应期。本类药有利多卡因、苯妥英钠等3.Ⅰc类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。（二）Ⅱ类-β肾上腺素受体拮抗药阻断肾上腺素能神经对心肌β受体的效应，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。本类药有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。（三）Ⅲ类-延长动作电位时程药抑制多种钾电流（外流），延长动作电位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮、索他洛尔等。（四）Ⅳ类-钙通道阻滞药抑制Ⅰca（L），降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫卓。其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl快速性心律失常期前收缩（prematurebeats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。根据发作部位可分为单源早搏和多源早搏根据发作次数可分为偶发早和频发早搏根据是否连续出现可分为二联律、三联律、成对早搏等连续出现三个以上早搏即称为短阵心动过速或称为非阵发性心动过速特征：1.提前出现的P'波及QRS波2.P'波形态与窦性P波不一致，可表现为窄、尖、低、双向等3.P'-R间期0.12秒4.P'后QRS波群正常5.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）特征：1.提前出现的P'波及QRS波群2.其前面有逆向P'波3.P'-R间期0.12秒4.P'后QRS波群正常5.其后代偿间歇不完全交界性早搏（junctionprematurebeats）室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的的QRS波群2.其前无提前的P波3.QRS波群增宽变形4.QRS波群后的T波与主波方向相反5.其后代偿间歇完全并行心律：并行心律为心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为:1.异位搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；2.长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位搏动间期的整倍数；3.室性并行心律时当主导心律(如窦性心率)的冲动下传与异位室性起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波形态之间。根据发生的部位称为房性并行心律、交界区并行心律、室性并行心律。室性并行心律占并行心律的60%期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂部分频发的房性期前收缩联律间期较短，常伴有非阵发性房速，是心房纤颤发生的病因之一，常需要药物治疗交界性期前收缩：同房性期前收缩室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主室早射频消融术治疗主要适应症有三项：①室早次数大于10000次/24小时，或室早次数大于1/4每日心率，原因考虑频发的室性早搏可能会诱发心律失常心肌病，或是心肌病早期表现；②室早伴发心脏扩大、心功能减低，不除外心律失常心肌病；③患者药物治疗效果不佳，症状不能耐受，强烈要求根治。室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现的室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100～180次/分一般针对原发病及诱因治疗特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV房室折返性心动过速（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期房颤伴差异性传导和房颤伴室早的鉴别：房颤伴差异性传导多发生在快频率时，而房颤伴室早多发生在慢频率时；房颤伴差异性传导常发生在长间歇短周期时，联律间期不等，其后无代偿间歇，而室早联律间期多一致，并有代偿间歇；房颤伴差异性传导常需加大洋地黄药物用量，而房颤伴室早需停用洋地黄药物。心房扑动的治疗典型房扑为右心房内大折返环所致，三尖瓣峡部为折返必经之路控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮抗凝：如不能治愈，则抗凝方案同房颤治愈：RFCA房颤的分类持续时