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心力衰竭心血管内科主要内容•心力衰竭概述•从指南到临床诊断与鉴别诊断药物治疗非药物治疗患者的管理心力衰竭概述心衰的定义•各种心衰症状•液体贮留体征•静息状态心脏结构功能异常客观证据•一种临床综合征心衰症状及体征症状体征典型较特异气促、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐力降低、疲劳、乏力、运动后恢复时间延长颈静脉压升高、肝颈静脉回流征、第3心音（奔马律）、心尖搏动侧面移位、心脏杂音、踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽、喘息、体重增加（≥2kg/W）空气进入减少，体重减轻（晚期心衰）、肿胀感、脉搏不规则、食欲丧失、意识模糊（尤其是老年人）、抑郁、心悸、昏厥外周水肿（踝部、骶部、阴囊）、肺部水泡音、肺底叩诊浊音（胸腔积液）、心动过速、呼吸加快（≥16次/分）、肝大、腹水、组织消耗（恶病质）心衰发病机制神经内分泌过度激活心室重构心肌急性损伤心力衰竭复杂临床综合征全身性、异质性、进展性、恶性•可预防（早期干预）–主要危险因素：年龄，男性，高血压，左室肥厚，心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖–次要危险因素：吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍，蛋白尿，贫血，心率加快•难治疗：有症状心衰5年存活率＜50%，住院心衰年死亡率30%—50%•心衰症状与左室功能：相关性不强•难预测：猝死、再入院心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场——年龄≥40岁美国人心衰的风险是20%；确诊心衰后5年的死亡率50%患病率的年龄及性别分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.男性n=7,518P0.05女性n=8,000年龄(Years)P0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%病因学的变化36.833.845.6810.412.934.434.318.618.718.920.505101520253035404550CADHTNrheumaticvalvularheartdiseaseothers*198019902000数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他心衰重要的危险因素•高血压•糖尿病•动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病•代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高11心脏结构异常和其他原因•扩张性心肌病•家族性心肌病•内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症•中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等•心动过速性心肌病•心肌炎和炎症所致的心肌病•风湿性疾病•应激12应激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史女性多见，约占82－100％，尤其是绝经后中老年妇女大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病13表现胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死急性期约22％出现急性肺水肿，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室颤心肌酶学改变：约一半病人CK-MB,TNI一过性轻、中度升高超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21％）左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓”14ECG改变90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化15急性期亚急期恢复期治疗、预后左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象治疗无特殊，推荐β阻断剂16临床评估诊断、鉴别诊断、危险分层、预后评定建议的检查推荐推荐类别证据水平对所有患者都考虑做的检查IC超声心动图检查ICECGIC钠、钾、钙、肝肾功能和胆红素、铁蛋白和甲状腺功能IC全血细胞计数IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）IIC胸部X线检查IIC对所有患者都考虑做的检查•根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因•特发性DCM的患者，查找家族史•评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸•病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等•查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等心衰肺水肿常见心电图异常心衰时UCG检查最常见的异常测量异常临床意义与收缩功能相关LVEF降低(50％)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(25％)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，TDIEA表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎考虑完善的检查心脏MR成像检查IC心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况IC有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET）IIaC心脏移植或机械循环支持的患者推荐行左右心导管检查IC运动试验IIaC冠状动脉造影•对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。•根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别是EF降低的患者，也应考虑冠脉造影•对选择的急性心衰（休克或急性肺水肿），尤其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧急冠脉造影•对有瓣膜病变当计划手术纠正时，冠脉造影也是适应症。心脏计算机断层扫描•无创•受心率、心律失常影响•作为一种无创性的检查方法，在排除冠心病方面具有较高的临床价值，其阴性预测值在95%以上•卫生部下文明令禁止用于健康查体经食道心脏超声•经食道心脏超声（TOE）对常规诊断评价是不需要的，除非经胸超声窗不够（如因为肥胖、慢性肺病、机械通气的患者）和一种替代模式[如心脏磁共振（CMR）成像]不可用或不适宜。•TOE对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的先天性心脏病患者是有价值的。•TOE还被用于检查左心耳的血栓。心脏磁共振（CMR）•CMR对超声心动图检查不能做出诊断的患者，它是最好的替代成像模式。•CMR对检出炎症性和浸润性病变和预测有这类病变患者的预后，特别有价值。•对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病，CMR也是有用的。•而对复杂性先天性心脏病患者，它是首选的成像方法•CMR的局限性包括缺乏可及性、有某种金属植入物（包括很多但非全部心脏装置）的患者不能成像及费用昂贵。还有，对有房性心律失常的患者，功能分析的准确性受限。有些患者常常因为幽闭恐惧不能耐受这种检查。SPECT、PET-CT、核素扫描•如果怀疑冠心病，SPECT可用于评估心肌缺血和心肌存活力，并可提供预后以及诊断信息。•PET（单用或与CT合用）可用于评估心肌缺血和心肌存活力。缺乏可及性、辐射暴露和费用昂贵是PET的主要局限性。运动试验•运动试验可客观评估运动能力和劳力性症状。•对一个没有接受有效治疗的患者，运动能力正常可排除症状性心衰的诊断•运动能力和包括EF在内的静息血流动力学测量之间的关系较差动态心电图（Holter）监测•对提示有心律失常或心动过缓症状（阵发生心悸或晕厥）患者的评价，和监测房颤患者心室率的控制，是有价值的。•对检出可引起或加重心衰的房性和室性心律失常的类型、频率和持续时间；缺血、心动过缓和传导障碍的无症状发作，动态ECG是有用的。心导管和心内膜心肌活检•对疑似缩窄性或限制性心肌病的患者，心导管与非侵入性成像技术联合应用可能有助于确立正确的诊断。•对疑似心肌炎和浸润性疾病（如淀粉样变性，），可能需要心内膜心肌活检以证实诊断。基因检测•推荐对扩张型心肌病、房室传导阻滞、或有早发意外猝死家族史的患者，进行基因检测，因为患者可能有预防性植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应症。心肌坏死标记物•心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：•心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。•心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好。在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤BNP、NT-proBNP•心衰的诊断或排除•心衰的预•实现指南指导的药物治疗•指导失代偿性心衰的治疗•最佳排除切点：NT-proBNP：300pg/mL，BNP：100pg/mL。•对表现为非急性型的患者，最佳排除切点：NT-proBNP：125pg/mL，BNP：35pg/mL。可引起BNP升高的原因心源性原因•心衰•心肌病•ACS•瓣膜性心肌病•心包疾病•心肌炎•房颤•心脏手术•心肺复苏非心源性原因•高龄•贫血•肾功能衰竭•呼吸系统疾病•重病•菌血症•严重烧伤•中毒损伤诊断分类HFrEF和HFpEF定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50舒张性心衰HFpEF，临界型HFpEF，改善型41~49，收缩性与舒张性混合40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高39诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征a3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全心功能分级ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D难治性心衰，需特殊治疗措施41指南指导的药物治疗（GDMT）•个体化治疗•心衰优化药物治疗（OMT）•治疗性生活方式调整（TLC）•心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗EF值降低型心力衰竭的治疗（HFrEF）治疗策略•积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗•RCT证实有效干预靶标：–心脏损伤和功能恢复–心肌缺血–存活心肌–肾功能受损–心电系统异常-心律失常–心瓣膜疾病考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑L