《中医内科学》七版

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下篇各论第一章肺系病证概述一、主要证候及病机要点生理——肺为五脏之华盖,其位最高,外合皮毛;肺为娇脏,不耐寒热,其气以降为顺又为清肃之脏,不容异物—外感和内伤因素都易伤伤损肺脏而引起病变。肺主气、司呼吸—故肺病多以气机升降失常的症候为主。1.肺气亏虚病因——①劳伤过度,病后元气未复;②久咳、久喘耗伤肺气;气之生化不足主要脉证——声音低怯,倦怠懒言,面色少华,极易感冒,恶风形寒,自汗,咳嗽无力,痰多清稀,舌淡苔白,脉虚弱。2.肺阴亏耗病因——痨虫蚀肺,久咳久喘→气血亏耗;燥热之邪犯肺→耗伤肺阴主要脉证——干咳少痰,或痰中带血,声音嘶哑,午后颧红,潮热盗汗,形体消瘦,舌质红,少苔,脉细数3.寒邪犯肺病因——气候寒冷,衣着单薄;贪凉饮冷→寒邪犯肺主要脉证——咳嗽痰溪薄,鼻塞流清涕,恶寒发热,头身酸楚,无汗,苔薄白,脉浮紧4.邪热乘肺病因——外感风热,寒郁化热→邪热蕴肺,痰热内积,肺失清肃主要脉证——咳嗽,痰黄或黄白相兼,,痰量一般不多,或鼻塞流黄涕,或恶风身热,咽喉疼痛,苔薄黄,脉浮数5.痰浊阻肺病因——感受外邪;喘咳日久→肺不布津,聚为痰湿;脾气素虚→聚湿成痰,上渍于肺主要脉证——咳嗽痰多粘稠,色白或灰白,胸满憋闷,气息急促,喉中痰鸣有声,甚至倚息不能平卧,苔白厚腻,脉弦滑或濡滑二、治疗要点1.宣降肺气肺病症的基本病机——肺失宣降——故宣降肺气为肺病症的治疗要点。(1)肺主气,实证宜辛苦,虚症宜酸收——外邪犯肺—宜辛散外邪;肺气上逆—宜苦泄以肃降肺气(平咳喘);久咳久喘耗散肺气,损及肺体—宜用酸收以补其肺体,敛其耗散之气。《素问·脏气法时论》:“肺苦气上逆,急食苦以泻之”;“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”。(2)肺为娇脏,清虚而处高位,选方多宜轻清——宣肺药物多轻清,以达疏界解、宣畅之功—轻宣肺气法—吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”;肺为娇脏,不耐寒热,肺恶燥—治宜辛平甘润,以使肺气自降,清肃之令得行。2.扶正祛邪(1)邪气雍遏于肺,肺失宣肃—祛邪—宣肺、肃肺、清肺、泻肺、化痰、降逆;(2)肺之阴伤气耗,肺不主气——扶正——补肺、敛肺、温肺、润肺。(3)整体治疗——根据五行生克关系对肺进行间接补泻法:虚症——补脾(补母)以益肺(补子)即培土生金法;滋肾(补子)以益肺(补母)即金水相生法。实证——泻肝以治疗木火刑金(肝火犯肺);泻表安里——通过泻大肠(通腑),使肺热或痰浊从大肠下泻以治肺实证。3.重视调护(1)避风寒,防外感——寒暖适宜,随气候的变化而增减衣服;(2)病室应通风换气,保持空气清新;(3)患者避免接触刺激性气体、粉尘、烟雾,戒烟;(4)饮食宜清淡,易消化,忌辛辣醇酒厚味生冷。第一节感冒定义感冒是感受风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。病名释义感——感受;冒——触冒感冒即感受触冒风邪而致病。别名——冒风、冒寒、伤风、重伤风、小伤寒感冒——北宋·杨士赢〈《仁斋直指方》〉伤风——〈《河涧六书》〉感冒与伤风并提——〈《丹溪心法》〉病情轻者——冒风、冒寒、伤风——感受当令之气病情重者——重伤风(时行感冒)——感受非时之邪流行感冒是最常见的外感病,一年四季均可发病,以冬春季节为多。·与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切·与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关对小儿、年老体弱者威胁最大。尤其是时行感冒,常暴发流行,迅速传染,急骤起病,症状严重,甚至导致死亡。资料20世纪有五次流感大流行的记载:分别发生于1900、1918、1957、1968、1977。其中1918年的一次流行最为严重,死亡人数达二千万人。我国自1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流行。进入80年代以后流感的疫情以散发或小暴发为主,没有明显的流行发生。历史沿革1.感冒之名,虽最早见于北宋,但类似感冒症状的论述在《内经》中已有记载。《素问·骨空论》“风者,百病之始也,风从外入,令人振寒汗出,头痛、身重、恶寒”。2.《伤寒论·太阳病》论述了太阳病的病因病机及临床表现、治则方剂。“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。”“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”风寒感冒——轻证:桂枝汤重证:麻黄汤3.《诸病源候论·风热候》对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴,具有传染性、症状相似等特征。4.宋·陈无择·《三因极一病症方论·叙伤风论》以六经分治:足太阳膀胱经伤风——桂枝汤足阳明胃经伤风——杏子汤足少阳胆经伤风——柴胡加桂枝汤足太阴脾经伤风——桂枝加芍药汤少阴伤风——桂附汤厥阴伤风——八珍汤5.元·程充辑《丹溪心法·中寒附录》:“伤风属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。”病位——肺,治疗大法——辛温、辛凉6.明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则。如《类证治裁·伤风》、《证治汇补·伤风》、《医学新悟·论汗法》。7.温病学家认为本病与感受时疫之气有关。如林佩琴《类证治裁·伤风》提出“时行感冒”病名。范围中医——感冒(伤风);时行感冒西医——普通感冒;流行性感冒(与时行感冒近似);急性上呼吸道感染(与伤风近似)病因病机病因:(1)风邪①风邪是引起本病的主要外因:“风为百病之长”,“风者,百病之始也。”风为外感病致病之先导。气候骤变,淋雨受凉,出汗后伤风易致风邪侵袭患病。②风邪常兼夹当令之气相合为病:冬季——挟寒(风寒)春季——挟热(风热)夏季——暑湿梅雨——湿邪秋季——燥。(2)时行病毒时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素,明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强、从口鼻而入,有传染性,易于流行。多由四时六气失常,非其时而有其气伤人致病。在这种情况下,人体抗御外邪的能力相对减弱,造成在同一时间、同一地区大面积的发病,且不限于季节性。时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪,但以风寒、风热居多。二、病机(1)发病口鼻——肺开窍于鼻(“伤于风者,上先受之”)外邪侵袭人体途径皮毛——肺外合皮毛,职司卫外,为人身之藩篱。人体感受外邪,则肺首当其冲。卫表不和——恶寒发热、头痛身痛继则肺失宣肃——鼻塞流涕、咳嗽咽痛外邪侵袭人体条件:气候突变,冷热失常,六淫时邪猖獗;→肺卫调节疏懈生活起居不当,寒温失调,过度疲劳→腠理不密,营卫失和体质虚弱,卫外不固→虚体感邪外邪入侵,发病与否取决于:人体正气的强弱;卫气的防御功能;邪气的强弱。(2)病位——主要在肺卫。病邪传变,由表入里,可涉及内在脏腑(3)基本病机——卫表不和(4)病机转化初起——多以风寒或风热之邪为主风热不解或寒邪郁而化热——肺热证病邪传里化热,表寒未解——表寒里热证反复感邪,正气耗散——由实转虚;体虚感邪——正气愈亏,均可形成正虚标实之证预后多良好,病程较短而易愈;老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症——防止发生传变,或夹杂其他疾病诊查要点一、诊断依据1.临床特征:卫表及鼻咽症状——恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚等。夹暑、夹湿、夹燥等兼症。2.时行感冒——呈流行性,在同一地区、同一时期发病人数剧增,症状类似,病情较普通感冒为重:突然起病,恶寒、发热(常高热)、周身酸痛、疲乏无力。3.病程一般为3~7日,普通感冒一般不传变。时行感冒可传变入里,变生它病。4.四季皆可发病,以冬、春两季为多。二、病证鉴别1.感冒与风温风温——初起症状与感冒类似,但病势急骤,热势较高,汗出后不易迅速退清,咳嗽、胸痛、头痛较剧,传入营血可见神昏、谵语、惊厥。感冒——发热多不高,或无热,以解表宣肺药即可汗出热退身凉,病势轻,病程短,不传变,预后好。2.普通感冒与时行感冒普通感冒——在气候变化时发病率可以升高,但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈,发热不退,或反见加重,应考虑继发它病时行感冒——病情较重,发病急,全身症状显著,可以发生传变,化热入里,继发或合并它病,具有广泛的传染性、流行性三、相关检查WBC+DCWBC↑N↑。胸部X线检查:肺纹理增粗、紊乱。辨证论治一、辨证要点本病邪在肺卫,辨证属表实证。1.分清风寒寒、风热、暑湿风寒——恶寒重,发热轻,鼻塞流清涕,口不渴,苔薄白,脉浮或浮紧风热——发热重,恶寒轻,鼻塞流浊涕,口渴,咽痛,苔薄黄,脉浮数2.明晰体虚感冒气虚感冒——气虚证+风寒表证阴虚感冒——阴虚证+风热表证二、治疗原则《素论·阴阳应象大论》:“其在皮者,汗而发之”李健斋:“伤风证,属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。”张景岳:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。”基本原则——解表达邪、宣肺和营、照顾兼证1.解表达邪——解除表证、祛除表邪。通过发汗使邪从汗解:风寒-辛温解表;风热-辛凉解表;暑湿-清暑解表2.宣肺和营——宣通肺气,调和营卫。宣肺以恢复肺之宣肃功能,又与解表相辅相成;和营可振奋卫阳,调和营卫3.照顾兼证——挟暑-兼以清暑;挟湿—化湿;湿困脾胃-和胃、理气;时行感冒—清热解毒;体虚感冒—益气、养血、助阳、滋阴。小儿感冒,易夹惊夹食。夹惊—熄风止痉(钩藤、薄荷、蝉蜕、僵蚕);夹食—消食导滞(神曲、山查、谷麦芽、莱菔子)注意事项:感冒的治疗,一般不宜表散太过,亦不可补益太早,以免留邪;对体虚者,宜扶正固本,兼解风邪,不宜专行发散,重伤肺气。风寒误用辛凉——汗不易出,病邪难以外达,反致不能速解,甚则发生变证;风热误用辛温——助热燥液动血,或引起传变。除虚体感冒可兼扶正补虚外,一般均忌用补敛之品,以免留邪。三、证治分类1.风寒束表证症状:恶寒重、发热轻、无汗——风寒外束,腠理闭塞,卫阳被遏;头项疼痛、肢节酸痛——寒邪犯表,太阳经气不舒;鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽——邪客于肺,肺气失宣,肺窍不利;口不渴,或渴喜热饮——表寒无热;苔薄白,脉浮紧——风寒在表之象证机概要——风寒外束,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气不宣治法——辛温解表,宣肺散寒方药——荆防达表汤(轻证);荆防败毒散(重症)方解——荆芥、防风、淡豆豉、葱白、生姜—驱散风寒;前胡、杏仁、桔梗、橘红、甘草—宣肺止咳备选方——轻症—葱豉汤;夹湿—羌活胜湿汤(《伤辨惑论》):羌独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草)风寒表实证—麻黄汤;风寒表虚证—桂枝汤.加减——表寒重:麻黄、桂枝。表湿重:羌活、独活或羌活胜湿汤。湿蕴中焦:苍术、厚朴、半夏。头痛:白芷、川芎。身热较著:柴胡、薄荷临证备要——葛苏汤:为山东名老中医王逢寅的经验方:葛根30~60g苏叶8~10g荆芥、防风、白芷各10~12g麻黄6~9g甘草3g功用:解表发汗,解肌退热。主治风寒表证,加减可用于风热证。2.风热犯表证症状:恶寒轻,或微恶风、发热较著—风热外袭,卫表失和。头胀痛、面赤—风热上攻。咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕—风热上犯,肺窍不利。咳嗽痰稠—风热犯肺,肺气不宣。口干欲饮——风热伤津。舌边尖红、苔薄黄、脉浮数——风热在表证机概要——风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,肺失清肃治法——辛凉解表,宣肺清热方药——①葱豉桔梗汤(葱白、桔梗、栀子、豆豉、薄荷、连翘、甘草)发汗解肌、清热肃肺之力较桑菊饮强。②银翘散:长于清热解毒,适用于风热表证热毒重者。方解——薄荷、荆芥、豆豉—辛凉解表;银花、连翘、山栀—清热解毒;桔梗、芦根、竹叶—清热生津。牛子、桔梗、甘草——利咽化痰应用本方时,应重用银、翘,芦根鲜者佳,且煎汤候香气大出即可,勿过煮。汤剂每日可服1~2剂,煮散一昼夜服4次,每次煮服6~10克,勿过煮。备选方——桑菊饮—可用于上呼吸道感染之轻症;加减——头胀痛甚:桑叶、菊花。咳嗽痰多;贝母、前胡、杏仁。可、咯痰黄稠:黄芩、知母、栝楼皮。身热较著:石膏、鸭跖草。乳蛾红肿疼痛:一枝黄花、土牛膝、玄参。时行感冒——大青叶、蒲公英、草河车。热郁寒遏:石膏合麻黄。风热化燥伤津:沙参、花粉、梨皮。临证备要——(1)表未入里,无里热者,忌用桑白皮、黄芩、黄连等苦寒之品,否则冰伏其邪,延长病程。(2)自拟加减银翘散(常清):银花30g连翘25g大青叶30g黄芩10g桔梗10g薄荷12g(后下)竹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