第三节-血栓形成-ppt课件

血栓形成Thrombosis概念：活体心脏、血管内，血液某些成分析出、凝集形成固体质块的过程称血栓形成。形成的固体质块叫血栓。血块——非流动的血液，结构均质第三节血栓形成(thrombosis)Definition:Thrombosisisdefinedastheformationofasolidmassfromtheconstituentsofthebloodwithinthevascularsystemduringlife.定义：在活体的心脏和血管内血液成分形成固体质块的过程,称为血拴形成，所形成的固体质块称为血栓(thrombus)。Theinjuryofendothelium心血管内皮细胞的损伤Alterationsinbloodflow血流状态的改变Increasedcoagulabilityoftheblood血液凝固性增加一.血栓形成的条件和机制正常内皮细胞由于其屏障作用和抗凝作用而防止血液在心血管内凝固,内皮细胞一旦受损血小板即被激活和粘附，同时裸露的胶原纤维激活Ⅻ因子和损伤内皮释出组织因子，启动内源性和外源性凝血过程。（一）心血管内皮细胞的损伤启动凝血过程活化血小板ⅦⅦaⅫⅫa血小板粘附ⅩⅩa,Ⅴa,Ca2+,PF3释放ⅡⅡa血小板粘集堆ⅠⅠa纤维素内皮细胞受损暴露胶原内皮细胞损伤胶原裸露是血栓形成最重要的因素，尤其是对心脏和动脉内血栓形成更为重要。多见于风湿性心内膜炎、细菌性心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化溃疡、结节性多动脉炎等病变的心血管内膜上。静脉内膜炎也常合并血栓形成。原因：1.血流缓慢（卧床）静脉血栓形成的主要原因静脉比动脉血栓多4倍下肢静脉比上肢静脉血栓多3倍2.涡流形成心脏和血管风湿性二尖瓣狭窄高度扩张的左心房动脉瘤内（二）血流状态的改变(1)手术、创伤、妊娠和分娩前后血液凝固性增高(2)DIC（微血栓形成）急性DIC：促凝因子入血广泛内皮损伤慢性DIC：胰腺癌、胃癌、乳腺等癌细胞释放组织凝血因子，可形成大量微血栓。另外患者还可发生迁移性静脉炎（migratoryphlebitis）。（三）血液凝固性增高二.血栓形成的过程及血栓的形态血栓形成是从内膜表面的血小板粘集堆开始的，其以后形成过程及组成、形态决定于局部血流的速度和血栓发生的部位。血栓的形态(起始)血小板小梁白色血栓(palethrombus)(延续)血小板梁纤维素网(红细胞)混合血栓(mixedthrombus)(结束)纤维素网及红细胞红色血栓(redthrombus)palethrombusmixedthrombusredthrombusPropagatingthrombus血栓的形态特点-白色血栓palethrombus白色血栓在血流较快的情况下形成，主要位于心瓣膜及静脉延缓性血栓头部。肉眼：灰白色，波浪状。镜下：主要由血小板小梁构成，伴少量纤维素网。Palethrombus,cardiacvalve,grossPaleandmixedthrombus血栓的形态特点-混合血栓mixedthrombus混合血栓多发生于血流缓慢的静脉,主要发生于（静脉或动脉）延缓性血栓体部，心房及动脉瘤内附壁血栓(muralthrombus)。肉眼：灰白红褐相间。镜下：由血小板梁和纤维素网（红细胞）构成。Muralthrombus，IliacarteryMuralThrombus,LeftventricleMuralThrombus,LeftventricleMixedthrombus,microMixedthrombus,micro血栓的形态特点-红色血栓redthrombus红色血栓主要见于静脉，构成静脉延缓性血栓尾部。肉眼：红色镜下：纤维素网及红细胞（血液凝固）血栓的形态特点-透明血栓hyalinethrombus透明血栓见于DIC时，发生于全身微循环小血管内，只能在镜下见到，又称微血栓(microthrombus)。镜下：由纤维素构成。DIC–Microthrombi,glomerulusDIC–Hyalinethrombus,lung三.血栓的结局（Fateofthrombus）Dissolutionandabsorption溶解、吸收Organizationandrecanalization机化与再通Calcification(phlebolith)钙化-静脉石OrganizationandrecanalizationOrganization:新生肉芽组织长入并取代血栓的过程称为机化，一般较大血栓完全机化约需2-4周。Recanalization在机化过程中，血栓逐渐干燥收缩，内部或与血管壁之间出现裂隙，新生内皮长入并被复表面，形成迷路状通道，血栓上下游的血流得以部分恢复，称为再通。溶解吸收机化再通Organizationofthrombus四.血栓对机体的影响1.有利方面：止血2.不利方面①阻塞血管动脉：梗死静脉：淤血、水肿②栓塞③心瓣膜病形成④出血和休克：见于DICMechanismsofthrombogenesis血栓形成机制“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可。血流因素：血流是否淤滞血管因素：血管壁受损凝血系统：纤维蛋白形成纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管修复凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性抗凝血活性促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成血流改变血流淤滞与涡流粘度血管损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纤溶因素：纤溶活性降低TAFI胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放TF血栓形成血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱TFPI促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷ATPC血液成分改变血栓形成(thrombosis)是指在一定条件下，循环血液中有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞,相应部位血供障碍的病理过程。临床上由于血栓形成引起的急性事件有急性心肌梗死，缺血性脑卒中，肺栓塞和弥散性血管内凝血(DIC)等，常常危及生命。1血栓的形成过程及分类血栓形成是血小板粘附在血管内皮损伤后裸露的胶原表面，粘附的血小板释出二磷酸腺苷(ADP)和血栓素(TX)A2促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓(血栓头部);内皮损伤激活内、外源性凝血系统，在血小板小梁之间形成纤维蛋白析出，纤维蛋白网之间网络大量红细胞，形成血栓体部，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓尾部。根据部位和血栓组分的不同，血栓可分为（1）白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少；（2）红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成；（3）混合血栓：常表现为一个血栓不断形成的过程。在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，左心房内形成的血栓就是混合血栓；（4）透明血栓：主要由纤维素构成，这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓。按血管种类可分为动脉性、静脉性及毛细血管性血栓。2血栓形成的具体机制2.1动脉血栓在动脉血栓形成中由于动脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而网络血细胞形成血栓。2.2静脉血栓静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血，因此静脉血栓是主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。血液高凝状态目前也被称为易栓症，其原因可分先天性和继发性。先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特点。继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉血栓形成的诱因。2.3微血管血栓形成由于微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起，如DIC，也可由血小板被激活形成聚集体引起，如血栓性血小板减少性紫瘢，肝素引起的血小板减少，在微血管内形成透明栓，导致器官功能衰竭。3凝血与抗凝系统3.1凝血系统机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止（凝）血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子是生理性止（凝）血的重要成分。组织因子（tissuefactor，TF），即凝血因子Ⅲ（factorⅢ），是唯一不存在于正常人血浆中的凝血因子。它存在于血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞上，其中脑、肺、胎盘中含量丰富。炎症、感染、内毒素、免疫复合物等可促使组织因子合成和表达，并可释放到血浆中。各种原因引起组织因子活性的升高将会导致血管内血栓形成，从而引发多种疾病。DIC、血栓性疾病、内毒素血症、恶性肿瘤时，血浆组织因子水平升高，反映凝血系统的激活。Falati等采用共聚焦广视野显微镜实时监测活体小鼠微循环中血栓形成过程,发现TF不仅参与血栓形成的始动过程,而且还参与血栓的不断增大以及血栓形成的整个过程,即血栓形成是循环中的TF不断覆盖在血栓表面,反复启动凝血,最终使血栓不断增加的过程。3.2抗凝系统体内存在抗凝系统，对凝血过程进行负调节。人体最主要的抗凝系统包括：组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)，属于库尼(Kunitz)型丝氨酸蛋白酶抑制剂家族蛋白，分为组织因子途径抑制因子-1(TFPI-1)和组织因子途径抑制因子-2(TFPI-2)。TFPI-1以抗凝血作用为主，主要由血管内皮细胞合成,是体内最强的生理性抗凝物质。TFPI-1有276个氨基酸，由N端，3个重复的Kunitz结构域(K1、K2和K3)和c端组成。研究显示，TFPI-1的Kl结构域与VⅡa因子结合，K2结构域与因子（Xa）结合，K3结构域没有直接抑制蛋白酶的功能，但它和C端对于肝素和细胞表面的结合是必需的。TFPI-1的K2结构域与因子Xa结合，形成TFPI-Xa复合物；TFPI-1K1结构域与因子VⅡa相互作用，最后形成TF-FVⅡa-TFPI-Xa四聚体，从而中断外源性凝血途径级联反应。Golino等研究表明，TFPI基因反向转录DNA（cDNA）转染动脉内皮细胞后,可有效阻止血管内血栓形成，说明TFPI对血栓性疾病具有很好的治疗作用。近年发现应用重组TFPI（rTFPI）治疗可减少血栓形成，而且rTFPI治疗脓毒血症的Ⅱ期临床实验也取得了良好结果。组织因子途径抑制因子-2(tissuefactorpathwayinhibitor2，TFPI-2)也称为胎盘蛋白-5(placentaprotein5，PP5)或细胞基质联合丝氨酸蛋白酶抑制物(matrixassociatedserineproteaseinhibitor，MSPI)。TFPI-2是相对分子质量为32000的丝氨酸蛋白酶抑制物,由脉管系统细胞（内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞）合成，并沉积在这些细胞的细胞外基质里。TFPI-2为广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，能有效地抑制基质金属蛋白酶（MMP）、纤溶酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、组织蛋白酶等多种蛋白水解酶的活性，在维持细胞外基质（ECM）结构完整、抑制肿瘤细胞浸润转移方面起着重要作用。TFPI-2基因分布广泛,在人类肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等正常组织中有着高度表达,而在肿瘤组织中的表达则降低。这是因为癌基因的激活下调了TFPI-2的表达。TFPI-2的抗凝作用：TFPI-2通过结合并灭活TF/Ⅶa复合物减少凝血酶的生成，同时也抑制Ⅹa因子，而且这些作用可以被肝素大大增强；TFPI-2通过抑制纤溶酶，间接抑制基质金属蛋白酶(MMPs)。而MMPs参与降解ECM，促进动脉粥样化斑块不稳定，并趋向破裂的