下颌前突畸形临床路径(2019年版)

1下颌前突畸形临床路径（2019年版）一、下颌前突畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为下颌前突畸形（ICD-10：K07.108）。行双侧下颌升支矢状劈开截骨术(BSSRO）（ICD-9-CM-3：76.62-76.64），上颌LeFortⅠ型截骨术（需要时）（ICD-9-CM-3：76.65）。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·口腔医学分册（2016修订版）》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社，2016）。1.下颌向前突出，前牙反合，后牙近中关系（AngleⅢ类）。2.面下1/3较长，软组织颏前点前移。3.X线头影测量：∠SNA正常，∠SNB大于正常，∠ANB小于正常或为负角。（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·口腔医学分册（2016修订版）》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社,2016）。选择双侧下颌升支矢状劈开截骨术(BSSRO），其适应证为：1.骨性Ⅲ类错颌畸形。22.全身无手术禁忌证。（四）标准住院日为≤10天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K07.108下颌前突畸形疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2～3天必须检查的项目：1.影像学检查（X线胸片、X线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、锥形束CT或螺旋CT）。2.X线头影测量分析、术前虚拟治疗方案设计、模型外科、咬合导板的制作。3.血常规、凝血功能、血型。4.尿常规、大便常规。5.肝肾功能。6.感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。7.心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（20153年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。2.选择青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为手术开始前30分钟。（八）手术日为入院第3～4天1.麻醉方式：经鼻气管插管全身麻醉。2.手术内固定物：小型/微型钛板、钛钉。3.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物和止血药。4.输血：视术中情况和出血量而定，一般不考虑输血。（九）术后住院恢复5～6天1.必须复查的检查项目：影像学检查（X线头颅正侧位定位片，全口曲面断层片，锥形束CT或螺旋CT）。2.术后预防性使用抗菌药物：用药时间3～5天。根据病情决定使用止血、消肿类及镇痛类药物的时间。（十）出院标准1.一般情况良好、可进流质饮食、活动自如；面部肿胀逐渐消退。2.上下牙列就位于咬合导板内，咬合关系稳定。3.CT及X线片显示：无意外骨折，各骨段位置符合设计要求；各骨内固定物就位良好；髁突位置在正常范围。4.手术创口在愈合中，无脓性分泌物；手术区无明显积液。（十一）变异及原因分析41.若有影响手术的全身情况，需要进行相关会诊，除外手术禁忌证。2.对极少数下颌前突畸形患者，应行神经外科会诊，以排除脑垂体瘤等病因，避免术后复发。二、下颌前突畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为下颌前突畸形（ICD-10：K07.108）行下颌前突畸形矫治术（ICD-9-CM-3：76.62-76.64）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天时间住院第1天住院第2～3天住院第3～4天（手术日）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□完成入院病历和首次病程记录的书写□请示上级医师□确定手术日期□上级医师查房，确定手术方案□完成术前小结和上级医师查房记录□开术前医嘱，完成术前准备□牙周洁治□术前讨论（视情况而定）□必要时完成相关会诊□完成X线头影测量分析和术前虚拟治疗方案设计□完成模型外科□完成咬合导板制作、试戴□签署麻醉、手术同意书□向患者及家属交代病情和围手术期注意事项□完成手术□开术后医嘱□术者或一助完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者家属说明手术过程、病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱□三级护理□普通饮食临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规、血型、凝血功能、血生化、感染性疾病筛查□心电图□正位X线胸片□X线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、锥形束CT或者螺旋CT□牙周洁治长期医嘱□三级护理□普通饮食临时医嘱（术前医嘱）□拟明日在全麻下行下颌前突畸形矫治术（说明具体术式）□面部、口鼻腔清洁□术前6小时禁食、禁水□术中插胃管□术中插尿管（视情况而定）□抗菌药物术前30分钟□其他特殊医嘱长期医嘱□全麻术后护理常规□禁食、禁水12～24小时临时医嘱（术后）□保留胃管（视情况而定）□保留尿管（视情况而定）□心电监护□持续/间断吸氧小时□输液+抗菌药物□激素□止血药物主要护理工作□介绍病房环境、设施及设备□入院护理评估□执行入院后医嘱□指导进行心电图、影像学检查等□晨起静脉取血□卫生知识宣教□手术知识宣教□手术区域皮肤准备及口腔清洁□嘱患者禁食、水时间□药敏试验病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4～5天（术后第1天）住院第5～6天（术后第2天）主要诊疗工作□上级医师查房□密切观察病情变化□住院医师常规完成术后病程记录□观察记录引流量，取出引流管（视情况而定）□观察面部肿胀、呼吸情况和创口渗血情况□观察咬合关系□注意体温、血压、进食量等□换药、去除加压包扎敷料（视情况而定）□根据病情，鼓励患者下床活动□上级医师查房□观察病情变化□住院医师常规完成病程记录□换药、去除加压包扎敷料（视情况而定）□开始颌间牵引重点医嘱长期医嘱□一级护理□流质饮食或鼻饲流质饮食（保留胃管者）□雾化吸入□口腔冲洗临时医嘱□根据需要量输液□抗菌药物□激素□止血药（必要时）□止吐药（必要时）□拔除胃管（视情况而定）□拔除尿管长期医嘱□一级护理或二级护理□流质饮食或鼻饲流质饮食（保留胃管者）□雾化吸入□口腔冲洗临时医嘱□根据需要量输液□抗菌药物□激素□拔除胃管（视情况而定）主要护理工作□观察病情变化□观察术后进食情况并给予指导□遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁□心理与生活护理□观察病情变化及饮食情况□心理与生活护理□口腔卫生宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6～8天（术后第3～4天）住院第8～10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□注意病情变化□住院医师常规完成病程记录□调整颌间牵引至上下牙列进入咬合导板□复查X线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、锥形束CT或螺旋CT□上级医师查房，检查咬合关系、创口愈合、面部肿胀和术后X线片等，明确可以出院□住院医师完成出院小结、病历首页和出院诊断证明书等□向患者说明出院注意事项、复查时间以及发生情况及时复诊等重点医嘱长期医嘱□二级护理或三级护理□流质饮食□雾化吸入（视情况而定）□口腔冲洗临时医嘱□根据需要量输液□抗菌药物（必要时）□激素（必要时）□换药（必要时）出院医嘱□今日出院□出院带药（必要时）□流质饮食□避免创伤□注意口腔卫生□及时复诊主要护理工作□观察病情变化及饮食情况□心理与生活护理□指导办理出院手续□指导复查时间及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名