心力衰竭非药物治疗-徐耕

心力衰竭非药物治疗浙江大学医学院附属第二医院徐耕XUGENG2008-08-02定义:心力衰竭心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。我国心衰患病率为0.9％；心衰患者为400万。我国50家医院住院病例调查：心力衰竭住院率占同期心血管病的20％心力衰竭死亡率占40％XUGENG2008-08-02RAAS-KKSAIAII醛固酮缓激肽心肌肥厚凋亡缺血心律失常心肌坏死纤维化心室重构SNS交感的激活（NE）卡维地洛ACEIARBβ1受体β2受体α受体β1-Bβ-B醛固酮拮抗剂XUGENG2008-08-02心力衰竭的阶段划分•阶段A前心衰阶段•阶段B前临床心衰阶段I级•阶段C临床心衰阶段IIIIIIV级•阶段D难治性终末期心衰阶段IV级XUGENG2008-08-02药物应用指征IIIIIIIVβ激动剂磷酸二酯酶抑制剂急诊短时地高辛利尿剂受体阻滞剂ACEI(ARB)NYHA醛固酮拮抗剂ABDC阶段划分XUGENG2008-08-02难治性终末期心衰阶段•难治性终末期心衰阶段心脏移植被认为是拯救生命的唯一选择,但供体缺乏；•寻找新的有效的心衰治疗方法成为关注的课题；•对药物治疗无效的心衰患者，非药物治疗是一种新的选择。XUGENG2008-08-02心力衰竭非药物治疗•呼吸机正压通气ICU•主动脉内气囊反搏•体外反搏•连续性血液净化技术肾科•干细胞移植•左室辅助装置和心脏移植外科治疗•CRT•ICDXUGENG2008-08-02呼吸机正压通气◎机械呼吸支持的作用改善呼吸功能减少呼吸作功改善通气血流比值减少氧耗◎呼吸机正压通气增加胸腔内压力减轻心脏后负荷呼吸机正压通气增加肺泡内压力,气道平均压和功能残气量能保证PaCo2,PaO2在相对安全值,保证生理需要.衰竭心脏对前负荷相对不敏感，而对后负荷比较敏感XUGENG2008-08-02主动脉内气囊反搏(IABP)•临床应用已有近50年的历史；•欧美国家，是一项非常成熟的心血管疾病的治疗方法，应用已经非常普及；•国内近几年发展快，心道管室必备。XUGENG2008-08-02IABPXUGENG2008-08-02IABP基本原理•股动脉经皮穿刺在左锁骨下动脉以远1-2cm的降主动脉处放置一个容积约40ml的长球囊。•主动脉瓣关闭后，球囊被触发充入氦气膨胀，导致心脏舒张期的主动脉压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加给心肌更多的血供。•在下一个心动周期的收缩期来临前球囊迅速排气被抽瘪，其占据的体积立刻被周围血液回流填充，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。XUGENG2008-08-02IABP主要适应证1.难治性左心衰竭2.心原性休克3.顽固的不稳定心绞痛4.将要发生的心肌梗死5.由复杂的机械性损伤如心室隔膜穿孔、二尖瓣返流、乳状肌撕裂等引起的急性心肌梗死6.缺血引起的难治的室性心律失常7.为高危外科及冠脉搭桥的病人提供心脏辅助8.协助脱离体外循环机9.手术过程中病人的血流动力学紊乱10.为失败的血管成形术和瓣膜成形术提供辅助•Datascope和Arrow-Kontron。XUGENG2008-08-02体外反搏(ECP)原理•通过人体下半身进行无创性序贯加压,将血流驱回上半身,使机体的整个循环系统形成搏动性的高灌注压力,增加心脏和其他系统的舒张期血流灌注；•不需要动脉插管,无创性的提高心排血量和冠脉血流量。XUGENG2008-08-02ECP•体外反反搏时血流动力学特征•增加冠脉血流量•降低心肌氧耗•减轻心脏前后负荷•增加血管侧枝循环的开放XUGENG2008-08-02机械和外科治疗•心脏移植适用于有严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药的患者。•左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期1年存活率50％，且不适于心脏移植的患者。XUGENG2008-08-02左室辅助装置（LVAD）XUGENG2008-08-02心脏辅助循环适应证•心脏手术后不能撤离体外循环机者•急性心肌梗塞并发心源性休克者•终末期心衰等待心脏移植者•心肌炎•顽固性室性心律失常•高危心脏手术XUGENG2008-08-02体外型心脏辅助装置•ABIOMEDBVS5000•Thoratec型•Berlin型•Medos型•罗叶泵及其驱动装置XUGENG2008-08-02植入式心脏辅助装置•离心泵费用低操作简单临床使用普遍血细胞破坏较轻弥补心脏收缩功能低下，与IABP有明显的互补性•ThermoCardiosystems装置•Novacor装置•轴流泵•DeBakey装置XUGENG2008-08-02全人造心脏•为原位心脏替换；•按运行原理可有移置式,液力式及两者的混合式三种；•按驱动方法有气动和电动两种；•按能量转换方法有电机械,电磁,间接或直接电液压,热机械,与生物机械能等。XUGENG2008-08-02干细胞移植•细胞类型：间充质干细胞，等•移植途径：心肌内注射，冠脉注射，静脉注射•移植时机：早期，中期，晚期•安全性评估：成瘤性，致心律失常，微栓塞•疗效：备受关注，临床试验阶段•适应证XUGENG2008-08-02连续性血液净化技术CBP•CBP是所有缓慢的、连续清除水和容质的治疗方法。•1960CRRT连续性肾脏代替治疗•应用：顽固性心力衰竭伴肾功能受损XUGENG2008-08-02心脏再同步治疗（CRT）•原理：伴有室内传导延迟（尤其是左束支阻滞）的心衰患者往往存在室内收缩不同步，多表现为侧壁的收缩延迟。局部室壁应力的再分布使得前负荷增加，引发一系列血流动力学效应，最终导致每搏量和心输出量下降。如果同时合并房室不同步，进一步减少了左室充盈，血流动力学将进一步恶化。而恢复房室以及室间收缩同步性即可改善血流动力学。•研究证实：CRT可以改善心脏不协调运动，增加左心室充盈时间，减少室间隔矛盾运动，减少二尖瓣返流，从而改善心室功能，提高心脏的排血效率。长期应用可有改进神经激素环境、逆转重塑之功能。XUGENG2008-08-02严重收缩性心力衰竭CRT的建议Ⅰ类最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%，QRS时限≥120ms，窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT。2008年心脏节律异常器械治疗指南(ACC/AHA/HRS)XUGENG2008-08-02房颤和升级IIa类1.最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%，QRS时限≥120ms，但系心房颤动者可考虑植入有/无ICD功能的CRT。2.最佳药物治疗基础上LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的。2008年心脏节律异常器械治疗指南(ACC/AHA/HRS)XUGENG2008-08-022008中华心电生理和起搏学会会议记要XUGENG2008-08-02CRT现状•CRT是一线治疗：和ACEI（ARB）、beta-受体阻滞剂、利尿剂等一样，CRT已成为心衰患者的基础治疗和一线治疗。•适应证仍在不断拓宽：不需要左室舒张末径≥55mm；QRS波的时限从≥150ms拓宽到120ms；心电图不一定存在左束支阻滞；等XUGENG2008-08-02CRT现状•并不是所有患者都能从CRT中获益！•该领域仍然存在许多不确定性：选择双室起搏或仅选择左室起搏?选择CRT-P还是CRT-D?如何确定最佳电极起搏位置和最佳程控参数?CRT是否对轻度充血性心衰患者有益？•对于CRT的临床应用我们仍应审慎的选择可能受益最多的高危患者，使其发挥出最佳的成本效益。XUGENG2008-08-02•在中国由于经济的原因，85%接受CRT治疗的患者植入了CRT-P装置，如何预防这些患者猝死的发生？•Medtronic为患者提供独创的基本型CRT-D----InSyncIIIProtect(I3P)•St.JudeMedicalCRT-D……CRT进展XUGENG2008-08-02CRT-D与I3P在SCD保护上的不同I3P(RescueSet)CRT-DDetectionNID固定(30/40)有多种选择VT区没有VT治疗,只能监测，TDI固定370msTDI可调整，有多种治疗可选FVT区ViaVFViaVForVTFVTtherapy固定，一阵Burst，其余30JCV多种选择VFTherapy输出能量和极性固定能量和极性可选择SVTLimit固定，300ms可选择鉴别诊断没有1:1otherSVT，stability全Pre-storeEGM无有Flash-backmemory无有XUGENG2008-08-02CRT心脏疾病管理功能•心脏指南针®趋势和心衰管理报告–提供14个月的趋势信息，提供全面的患者心脏节律情况，及心律失常与心衰之间的关系；–三项心衰诊断功能，有效管理心衰患者•夜间心率•活动度•心率变异XUGENG2008-08-02方法：优化的VV间期=(Δ+ε)x50%1、Δ值：测定窦律时左右心室除极开始的时间差VSENSEtimeQRSVIEGMtimeQRSTAtRVSiteAtLVSitepeakdetectionwindowD一键法优化VV间期的新功能XUGENG2008-08-02方法超声法获得的最佳AV/VV间期值，可得到最佳VTI值QuickOpt功能获得的最佳AV/VV间期值，可得到最佳VTI值进行两者VTI值的比较已完成的临床研究11例患者的前瞻性研究（Europace2004）相关系数0.99061例患者的回顾性研究（HeartRhythm2006）相关系数0.977115例患者的临床实验（Europace2006）相关系数0.975对QuickOpt功能的评价XUGENG2008-08-02植入工具的改进XUGENG2008-08-02后侧静脉/后静脉与膈神经刺激APLAO45XUGENG2008-08-02植入工具的改进二极电极和片段电极4196XUGENG2008-08-02ICD发展历程•1970第一个植入原型问世•1980第一个人体植入JohnsHopkins医院•1985ICD正式上市•1989分层治疗（ATP）•1991非开胸电极导线系统•1997双腔ICD•2001心脏再同步ICD(CRT-D)重要的里程碑XUGENG2008-08-02ICD进展XUGENG2008-08-02ICD发展历程ICD疗法的历程:循证医学指导下的临床应用NumberofWorldwideICDImplantsPerYear(Ref:CorporateMarketShareDatabase)XUGENG2008-08-021MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.8BardyGH.NEnglJMed.2005;352:225-237%MortalityReductionw/ICDRx对于有潜在致命性室性心律失常的患者，ICD是有效的能挽救生命的疗法ICD治疗降低死亡率XUGENG2008-08-02ICD适应证的扩展•1986年ICD的适应证限定于有由于室颤导致心脏骤停病史者；•1999年ICD适用范围扩展到有自发的或可诱发出的持续性室性心动过速；•2003年ICD适用范围再次扩展，包括对缺血性心肌病SCD高危患者（有陈旧性心肌梗死病史，LVEF低，QRS波群时限增宽）的预防性应用；•2005年ICD适应证扩展到了对缺血性或非缺血性心肌病心力衰竭、NYHAII～III级、LVEF≤30～35%的SCD高危患者的应用。XUGENG2008-