老年外科术前分层风险评估

GeriatricSurgicalDept.of301HospitalGeriatricSurgicalDept.of301Hospital35%老年人接受手术的比例≥65岁老年人52%老年手术占总手术比例≥60岁老年人GeriatricSurgicalDept.of301HospitalGeriatricSurgicalDept.of301Hospital≥65岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一月KwokACetal.Lancet(2011)378:1408.GeriatricSurgicalDept.of301Hospital病人免疫力低下围手术期并存病多器官退行性改变储备代偿能力减退自我调节能力差手术创伤医疗监测外源支撑老年外科的特殊性GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年外科手术决策应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。术前评估手术住院阶段术后30天结果术后6月结果GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。”Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed.(2007)pg251.GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年外科风险评估去过单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件GeriatricSurgicalDept.of301Hospital传统的术前风险评估指南Circulation（2014）Chest（2007）GeriatricSurgicalDept.of301Hospital术前心脏评估流程是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理是否有ACS评估并治疗评估术前MACE的风险中等以上功能状态（MET≥4）进行手术低风险(1%)不需进一步检查第一步第二步第三步第四步第五步是是否否否风险增加否或不确定否进一步检查会影响决策或术前处理吗？药物负荷试验正常不正常根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗冠脉血运重建治疗第六步第七步是是GeriatricSurgicalDept.of301Hospital你能够…..1MET照顾自己吗？吃饭、穿衣或上厕所吗？能在院子里散步吗？平地步行1或2个街区(2-3mph)吗？4METs在家里做些轻体力工作爬一段楼梯或攀登一座小山吗？以4mph的速度在平地步行吗？跑一小段距离？较重体力劳动（刷地板、挪动家具）中度的娱乐活动（高尔夫球、跳舞)10METs紧张运动(游泳、单打网球、足球)mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1迈=1.6公里/小时运动耐量评估GeriatricSurgicalDept.of301Hospital校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）高危手术有缺血性心脏病史有充血性心力衰竭病史有脑血管疾病病史术前正接受胰岛素治疗术前血肌酐≥2mg/dL(176.8umol/L)每符合一条评1分，共6分LeeTHetal.Circulation(1999)100:1043GeriatricSurgicalDept.of301HospitalLeeTHetal.Circulation(1999)100:1043(实验组）(验证组）校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）GeriatricSurgicalDept.of301Hospital校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）Lee’s评分的受试者工作特征曲线GeriatricSurgicalDept.of301Hospital患者因素•年龄•慢性肺部疾患•吸烟史•充血性心衰•ASA分级•肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻手术因素•手术部位•手术时间•麻醉方法•急诊手术检验检查•血浆白蛋白•血浆尿素氮≥7.5mmol/L•肺功能？（除胸部手术外）•胸片？术后肺部并发症危险因素术后肺部并症风险评估及预防GeriatricSurgicalDept.of301Hospital减少PPCs的策略术前禁烟膨胀肺短效神经肌肉阻滞药营养支持微创手术方式胃肠减压GeriatricSurgicalDept.of301Hospital传统的术前评估不能区分这两者的手术风险GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年外科风险评估现在并发症发生率和死亡计算美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）利用2009到2012年加入该计划内的393所医院，140多万例手术资料而建立。外科风险计算器手术方式21个病人参数GeriatricSurgicalDept.of301Hospital外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症总体并发症肺炎心脏并发症切口感染尿路感染血栓形成肾功能衰竭二次手术死亡转入护理或康复机构GeriatricSurgicalDept.of301Hospital风险计算器、Lee’s评分的受试者工作特征曲线比较GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年外科风险评估将来老年综合评估老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症要求评估老年患者特有的危险因素GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估—功能日常生活活动能力评估（ADLs）洗澡穿衣移动如厕梳理进食阳性：≥1项不能自己完成，即生活不能自理GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估—认识简易认知障碍筛查量表（Mini-Cog）•三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币•画钟试验：如画一个钟，时间是11：10GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估—慢性疾病负担Charlson合并症指数（CharlsonIndex）累积疾病等级评分（CumulativeIllnessRatingScale）多重用药美国麻醉医师学会评分（ASA评分）慢性疾病贫血（＜35%）GeriatricSurgicalDept.of301HospitalCharlson合并症指数心肌梗死充血性心力衰竭周围性血管疾病脑血管疾病痴呆慢性阻塞性肺病结缔组织疾病消化性溃疡疾病普通型糖尿病(伴器官损害2分)轻度肝脏疾病(中度到重度3分)中度到重度的慢性肾脏疾病偏瘫白血病恶性淋巴瘤无转移实体瘤(有转移6分)艾滋病1分6分2分Chartson0-1(5yrsurv:84.5%)Chartson2-3(5yrsurv:59.5%)Chartson4-6(5yrsurv:50.1%)Chartson≥7(5yrsurv:29.6%)GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估—营养过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g）过年1年内体重减轻10%血清白蛋白水平简易营养评估量表（Mini-NutritionalAssessment,MNA）GeriatricSurgicalDept.of301Hospital简易营养评估量表(MNA)筛选GeriatricSurgicalDept.of301Hospital营养风险筛查量表(NRS-2002)（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即开始实施营养支持。GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489×ALB(g/L)+41.7×(体重/理想体重)829298严重风险低风险中度风险无风险老年营养风险分级理想体重：男性=H-100-[(H-150)/4]女性=H-100-[(H-150)/2.5]GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估—行走速度移动15英尺时间（1英尺=0.3048m）移动6米时间起立-行走时间（TimedUp-and-Go）GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合征GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估—老年综合征老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。衰弱跌倒便秘尿失禁嗜眠褥疮脱水吞咽困难视听力下降GeriatricSurgicalDept.of301Hospital衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。衰弱患者有更多健康相关预后的风险。衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。衰弱GeriatricSurgicalDept.of301Hospital虚弱评分（Fried法）说明：每符合一项标准评1分0-1=不虚弱；2-3=轻度虚弱（虚弱前状态）；4-5=虚弱。衰弱的评估方法GeriatricSurgicalDept.of301Hospital衰弱的影响术后并发症发生率术后住院天数术后30天重返住院的比例住院总费用GeriatricSurgicalDept.of301Hospital手术的结果取决于老年综合评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态老年综合症行走速度GeriatricSurgicalDept.of301Hospital预后差预后好预后好预后差GeriatricSurgicalDept.of301Hospital进行了老年评估的临床试验GeriatricSurgicalDept.of301Hospital老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较GeriatricSurgicalDept.of301Hospital去过现在将来单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估GeriatricSurgicalDept.of301Hospital第一层第二层第三层单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估老年术前分层风险评估GeriatricSurgicalDept.of301Hospital任重道远GeriatricSurgicalDept.of301HospitalGeriatricSurgicalDept.of301Hospital注释ACS（acutecoronarysyndrome）：急性冠状动脉综合征MACE（majoradversecardiacevent）：围术期主要不良心脏事件GDMT（gui