高血压急症-(2)

高血压危象定义和分类•[定义]高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。•[分类]1984年国际联合委员会和1997年JNC6、2003年JNC7将高血压危象分为两类:–第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围，–第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。定义和分类•高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。•高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。过去和现在的分类命名比较现在的分类及命名高血压危象：（Hypertensivecrises）Emergenciesurgencies1.高血压脑病1.急进性高血压2.急进性-恶性高血压2.围手术期高血压(伴视乳头水肿)3.妊娠高血压3.高血压伴急性器官损害…………急性主动脉夹层急性脑出血急性左心衰急性肾衰子痫…………过去的分类及命名高血压急症(HypertensiveEmergencies)1．高血压危象2．高血压脑病3．急进性-恶性高血压…………需要立即降压处理的高血压危象高血压急症---Emergencies◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）◆高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血◆高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后◆高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压◆儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳◆子痫◆外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止◆严重的鼻衄需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压次急症---Urgencies•无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压•围手术期高血压（如近期的择期手术）•妊娠高血压•近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据•血压达到或超过2２0/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立流行/发病率/死亡率•流行:–随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1%–老年人和黑人更容易发生高血压危象–研究---所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症•发病率/死亡率–根据EOD的程度和随后血压控制情况而定–合理治疗后1年生存率从20%上升到超过90%–合理治疗后10年生存率接近70%–高血压急症不经治疗1年和5年死亡率分别为70-90%和100%病原学•最常见原因–慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高–通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药•其他原因–肾实质病变(80%)–涉及肾脏的全身系统疾病(SLE)–肾血管疾病(动脉粥样硬化/纤维肌性)–内分泌(嗜铬细胞瘤/库欣综合征)–药物(可卡因/安非他明/可乐定撤药/减肥药）–CNS(创伤或脊髓障碍）–Guillain-Barre–主动脉狭窄–子痫前期/子痫–术后高血压病理生理学•原因不明•自我调控失败+外周血管阻力突然上升•血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加•内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用•血压上升的启动环–内皮受损–局部凝血瀑布激活–小血管纤维素样坏死–释放更多的血管收缩剂•血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激升压机制启动血压骤升靶器官损害案例---高血压脑病•52岁男性•过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱•PMx:HPT,双侧动脉狭窄,滥用可卡因,高血脂•检查:–血压213/134–混乱,眼底检查视神经乳头水肿–右臂轻度运动功能减弱(4/5)–实验室检查肌酐上升–ECG–LVH–脑CT–白质弥撒病变–高血压脑病案例---高血压脑病•Mx–进入ICU–开始静脉注射硝普盐–开始的3个小时后，血压下降到190/100mmHg•结局:–5小时内神经症状转变–住院后第3天转变为他平时的口服药方案–第5天时没有改变---血压控制正常高血压脑病•临床表现为脑水肿和微小出血，脑调节功能异常•定义为急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱高血压危象的发生机理高血压脑病的发病机制目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动脉血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此时脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度，出现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床症状。以上是所谓“自动调节破裂学说”。另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛，脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓“过度调节学说”。高血压脑病症状和体征•症状–严重头疼–恶心呕吐–视力障碍–意识模糊–定位减弱•症状–严重头疼–恶心呕吐–视力障碍–意识模糊–定位减弱高血压危象的诊断•在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症•高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态高血压危象的诊断•高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。•应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查•相关病史资料：–既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）–血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高–是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、β受体阻滞剂等–有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状•体检：–血压测量（双侧，上、下肢）–心脏有关的查体–神经系统有关查体–眼底检查–肾脏有关的查体•化验：–全血细胞计数–心电图–胸片–血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质–尿常规•※特殊检查：如CT、MRI等（注意不要因检查而延误治疗）高血压危象诊断三要素•急性靶器官损害•降低血压的紧迫性•血压上升的幅度特殊类型高血压危象的诊断高血压脑病•有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。•可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。•常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。•有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。•有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿•有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。特殊类型高血压危象的诊断急进性-恶性高血压•多见于年轻男性•多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。•血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。•视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*•不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症高血压危象的治疗•在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理–稳定病人情绪–有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；–可使用舌下含服降压药物（见后述）–如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院–有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院测量血压SBP180mmHg或DBP120mmHgSBP180mmHg或DBP120mmHg急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物干预的门诊病人高血压急症送入ICU高血压次急症肠胃外治疗，2小时内减少平均动脉压25%或直到器官损害稳定考虑院内院外治疗，基于患者的临床情况和可信度开始口服治疗维持稳定的血压继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25%治疗药物选择•口服降压药–慢性高血压–高血压次急症•静脉注射–高血压急症高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次“理想的静脉注射抗高血压药”•降低血压的同时不减少重要器官的血流供应•血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量理想静脉注射抗高血压药的特性•保护GFR和肾血流量•没有或很少的药物相互作用•很少加重相关的并发症•快速其作用和抵消•减少低血压“打过头”•不需持续的血压监控和经常剂量滴定•没有急性耐受性反应•方便易于操作•安全无毒性代谢物•多种剂型可用于短期或长期•减小交感神经兴奋作用舌下含服的药物•对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情•应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围舌下含服的药物1.心痛定（硝苯吡啶）•心痛定5-20mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用于快速降低血压。•临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用舌下含服的药物2.硝酸甘油•每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状舌下含服的药物3.卡托普利（开搏通）•舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见各种高血压急症的降压治疗要点高血压脑病•先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度