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A型肉毒素注射知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品及剂量：注射时间：根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：【注意事项】（1）已知对A型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成分过敏者；(2)重症肌无力或Lambert—Eaton综合征患者；(3)拟注射部位存在感染；(4洛孕期、孕期、哺乳期女性；(5)威胁生命的重大疾病；(6)发烧、急性传染病。等禁忌使用。需谨慎使用的情况(1)近期使用过氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)者；(2)近期使用过抑制凝血的药物(维生素E、阿司匹林及非甾体抗炎药等)者；(3依靠面部表情的工作者(如演员等)做面部注射；(4)依靠发声的工作者(如播音员)做口周注射；(5）上睑下垂的患者做额部注射；(6)干眼症的患者做眼周注射；(7）月经期；(8）儿童及老年人。未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】1.注射后疗效通常为6-12个月，若想保持疗效，需重复使用；2.注射后局部可能会有痛、红斑、肿胀、淤血等，甚至可能出现头痛、感冒样症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等；3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，表情僵硬多，发音不清，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快反院复诊，以便及时处理；【医疗机构承诺】1.尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；2.医疗机构方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。【就医者或其监护人承诺】1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。医生签字：年月日【患者或其监护人声明】本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由医师为我实施注射。就医者（或其法定监护人）签字：联系电话：年月日