氧疗技术-复旦大学附属儿科医院

氧疗技术上海市小儿急救中心氧输送动力学心泵血液循环组织细胞氧合氧含量氧输送氧利用低张性缺氧血液性缺氧组织性缺氧循环性缺氧呼吸/心脏贫血/血红蛋白微循环/线粒体心血管氧容量：氧分压150mmHg、二氧化碳分压40mmHg、湿度38℃、体外100毫升血液内血红蛋白所结合的氧量。上述条件下正常血红蛋白每克能结合氧1.34～1.36毫升，按每100毫升血液含血红蛋白15克，动脉血和静脉血氧容量约20毫升％。氧含量：取决于单位容积血液内血红蛋白量和血红蛋白结合氧能力。肺泵氧疗和氧代谢常用指标意义意义FiO2吸入氧浓度吸入氧浓度V/Q气血交换0.8PO2/FiO2改良氧合指数400-500mmHgOIFiO2×MAP×100/PaO2＜5%肺泡动脉血氧差P（A-a）=PAO2-PO2=(FiO2(大气压-47)－PaCO2×1/R)-PaO2吸空气15--20mmHg；吸纯氧25--75mmHg；儿童5mmHg；青年平均8mmHg；60～80岁可达24mmHg；一般不超过30mmHg氧容量CaO220ml/100ml20ml/100ml氧含量A19/V14A19/V14SPO2/SVO2动脉/静脉氧饱和度动脉/静脉氧饱和度PaO2/PvO2动脉/静脉氧分压动脉/静脉氧分压组织含氧总量循环组织间液细胞内液PO280-100mmHg15mmHg5mmHg氧含量0.45mL/L0.15mL/L总容量16L23L氧总量9.6mL3.5mL•PO2(总压力)SO2（HbO2/Hb）1035-181720（极限）53-18353075-225340（重度呼衰）75（静脉水平）50（中度呼衰）75+88360（氧离曲线转折点，呼衰）83+6897089+49380（下限）93+2959095+29710097+198PO2CO2/PH•50呼衰•80呼吸中枢抑制•极限值1.33kPa（10mmHg）17.29kPa（130mmHg）•PH极限6.8-7.8618360708090(mmHg)动脉氧分压氧输送吸氧时PaO2升高组织氧输送增加氧水平对血管床影响除肺循环外,氧对其他血管床均为血管收缩剂吸氧常伴随心输出量降低◦低氧对心脏的刺激作用◦氧具有负性肌力作用氧疗技术氧疗:利用高于大气浓度的氧进行给氧治疗的一种方法，提高体内血氧水平。目的：为缺氧病人提供氧供支持，维持人体基本的氧代谢生理平衡。25%住院患者最普遍应用的治疗50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗SmallD,DuhaA,WieskopfB,etal.Usesandmisusesofoxygeninhospitalizedpatients.AmJMed1992;92:591-595氧疗目标纠正低氧血症或可疑的组织缺氧缓解慢性缺氧的临床症状降低呼吸功预防或减轻心脏负荷目标PaO2维持在7.3～8.0kPa（55～60mmHg），SaO2为85%～92%适应症呼吸系统疾病伴缺氧症状或低氧血症心血管系统疾病：先天性心脏病，心肌疾病，心力衰竭，心律失常血液系统疾病：严重贫血，高铁血红蛋白病其他：休克，中毒(一氧化碳，氢化物)，严重酸中毒，急性脑水肿，大气性缺氧（高原，谷仓，集装箱）ACCP/NHLBI推荐意见心跳呼吸骤停低氧血症(PaO260mmHg,SaO290%onroomair)◦新生儿PaO250mmHg或SaO288%低血压(SBP100mmHg)低心输出量及代谢性酸中毒(HCO318mEq/L)呼吸窘迫(RR24bpm)适应症低氧血症诊断及分度低氧血症：PaO2＜8kPa，SaO2＜85%FiO2=0.21PaO2SaO2轻度＞50mmHg(6.7kPa)＞80%中度30-50mmHg60-80%重度＜30mmHg(4kPa)＜60%氧疗分度低浓度：＜40%，适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢，或伴慢性二氧化碳潴留者，如：COPD中浓度：40%-60%，有明显通气/血流比例失调，或弥散障碍又无二氧化碳潴留病人高浓度:＞60%：严重通气/血流比例失调病人：ARDSFiO2＜25%：一般认为无治疗价值给氧方法分类吸入氧浓度控制◦非控制性氧疗：吸入氧浓度没有精确控制，常用于通气功能正常、轻度低氧血症病人及有低氧血症危险的患儿，包括鼻导管、鼻塞、鼻咽导管、普通面罩、氧帐等。◦控制性氧疗：严格控制吸入氧浓度，机械通气给氧、面罩吸氧法。给氧方法分类吸入氧流量控制◦低流量吸氧：氧气流速低于患儿吸气流速，包括鼻导管、鼻塞、普通面罩，储气面罩、氧帐，以及经气管导管吸氧，提供可变FiO2：0.22～0.66。一般4lpm以下为低流量。◦高流量吸氧：氧气流速高于患儿吸气流速，达患儿每分通气量的3倍～40lpm（一般4lpm以上），包括麻醉气囊、Venturi面罩，头罩，NCPAP等，保证所吸氧气不被空气稀释，FiO2维持恒定，提供FiO2：0.24～1.00低流量装置高流量装置低流量系统高流量系统提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸氧浓度吸氧浓度与贮备容量有关只提供病人吸入气体的一部分能提供一个精确的吸氧浓度能提供病人所需的全部吸入气体储存式给氧系统普通面罩部分重复呼吸面罩非重复呼吸面罩简易呼吸器贮气容量普通面罩部分重复呼吸面罩头罩氧帐新生儿暖箱头罩氧疗技术一：鼻导管吸氧适用于一般及轻度缺氧病人。使用方便，病人易接受，吸入氧浓度可达40%左右。恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)◦平均容积50ml（1ml/kg）◦相当于解剖死腔的1/3◦5l/min吸氧浓度不再增加给氧方法接入：氧气源输出处接一湿化瓶，接上输氧管，清理鼻孔。1）鼻咽导管法：单侧鼻导管深度至软腭处，以鼻咽腔作为储氧腔，为鼻尖至耳垂距离的2/3，或7～9cm，氧流量为2～3L/min，吸入氧浓度在30%以下；2）鼻前庭导管法：导管置于鼻前庭，儿童约2cm，氧流量可达6～8L/min，吸入氧浓度可达35%～50%，又能发挥鼻腔的湿化作用。给氧方法3）双鼻输氧管病人端放置入鼻前庭内0.5～1cm；4）气管切开者单管可放入气切口内1～2cm，导管口径应选择小于气切导管口径的50%左右。吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801双鼻管的吸入氧浓度较单鼻管稍高。吸入氧浓度可参考下列公式估算：特殊鼻导管（如储氧鼻导管）可有较高吸入氧浓度◦FiO2=21+4×氧流量(L/min)，一般0.24～0.44◦氧流量5Lpm时，FiO2不再增加◦5Lpm=21+4*5=41◦10Lpm=21+4*10=61?高流量湿化双鼻导管吸氧（HHFNC）总容量500ml1sec内解剖储气100%氧50ml(ml/kg)鼻氧导管气流100%氧100mlFiO2=220mlO2/500ml=0.44空气20%氧350ml分钟通气量与FiO2氧流量分钟通气量FiO26lpm5lpm0.606lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801摘自杜斌PPT鼻导管优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)不能用于鼻道完全梗阻患者可能引起头痛或粘膜干燥，单侧更甚容易移位，但避免固定过紧氧疗技术二：储氧鼻导管Moustache：机械储氧室位于鼻管开口处，约20ml，呼气相氧气被输入储氧室，吸气相早期该部分氧气被吸入肺内清空；需要氧流量较低，相同氧流量提供的FiO2比普通鼻导管高8%缺点为体积较相对较大。Pendant：作用机制与Mustache相似，储气腔位置远离病人，病人活动更方便，约40ml，FiO2提高更为明显氧疗技术三：经气管吸氧导管（气管内氧疗）导管直接将氧通过导管末端小孔送入气管吸氧空气混入较少，较低流量吸入氧浓度即达到40～60%置入2~4cm，末端位置在气管中段处（以距隆突1cm以上）适用于慢性氧依赖，需氧浓度较高病人注意点：需要气管造口，增加皮下气肿，感染，咯血等风险。最常见粘液栓导管末端堵塞经气管吸氧导管氧疗技术四：普通面罩最常用的吸氧装置，昏迷及呕吐病人慎用此法吸入氧浓度高于鼻导管，适用于伴有明显缺氧表现的病人选择合适的面罩，以能覆盖病人口鼻为准，约高于口鼻1～3cm，金属条固定鼻梁面罩侧孔用于排放病人呼出CO2，同时允许室内空气进入面罩特殊吸氧面罩（如气囊面罩）可提高吸入氧浓度并节省氧源密闭性差,通气孔较大利于空气进入和排除CO2储氧部分(reservoir)◦FiO2高于鼻导管,但仍不固定◦FiO20.60氧流量至少5-6lpm防止重复吸入CO2；患者低通气，CO2可能蓄积在reservoir内致高碳酸血症氧流量超过8L/min，吸入气中氧浓度很少增加，大多漏出给氧方法吸入氧浓度吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.506(重复吸入死腔内气体)流量×71.密闭可增加FiO22.可调侧孔可以调节FiO2普通面罩病人可有恐怖和面罩压迫部位疼痛主诉饮食造成不便昏迷、呕吐不能使用不适合长期使用氧疗技术五：改良型面罩主要用于提高吸入氧浓度及吸氧效率，能更好控制FiO2◦储氧面罩（非重复呼吸型面罩、部分重复面罩）◦Venturi面罩一般不使用湿化器氧疗技术五：改良型面罩非重复呼吸型储氧面罩：通过气囊与面罩间单向活瓣控制氧流向及氧浓度；面罩有单向活瓣（一侧或二侧），容许病人呼出气体排出，但吸气时空气不会进入，提高FiO2，最高吸入氧浓度可接近100%部分重复呼吸型面罩：外观与非重复吸入面罩相似，面罩有单向活瓣；储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣，呼吸时二者之间会出现气体重复交换，患者可能CO2潴留改良型面罩改良型面罩吸氧面罩储氧袋容量氧流量(lpm)参考FiO2储氧气囊面罩规格750-1250mL5-100.4-0.7非重复吸入面罩6×100.6070.7080.8090.80+100.80+部分重复吸入面罩60.40-0.5010-150.60改良型面罩优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2氧源消耗少短期应用有效不会导致粘膜干燥缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用注意事项任何时候储气囊必须保持充满状态--如果吸气时储气囊塌陷超过一半，增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折注意阀门堵塞或失灵确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶低流量系统FiO2.FLOW范围*DeviceFiO2RangeFLOW鼻导管24%-44%1-6L/min简易面罩35%-50%5-12L/min重吸式面罩40%-70%6-10L/min无重吸式面罩60%-80%10-15L/min*AARCClinicalPracticeGuidelines高流量系统文丘里面罩麻醉气囊空氧混合装置（呼吸机）氧头罩婴儿暖房氧帐氧疗技术六：Venturi面罩高流量吸氧装置氧以喷射状进入面罩，空气从面罩侧面开口处进入。通过调节进气口口径调节吸入氧浓度，氧流量增加，空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变吸入氧浓度一般40～60%，高流速气体不断冲洗面罩内部，呼出气难以在面罩停留，故基本无重复呼吸，也对鼻黏膜刺激小适合用于低氧血症伴高碳酸血症患者Venturi面罩Venturi活瓣颜色流速(L/min)氧浓度(%)蓝224白428黄635红840绿1260注意点：不能使用湿化器，并应确保氧