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一例尿毒症合并脑出血病人的护理查房CONTENTS疾病相关知识01目录查房的病历02关于血液透析的护理03互动学习与讨论04疾病相关知识•定义：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20-30℅，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病因•高血压并发细小动脉硬化•颅内动脉瘤•脑动脉畸形•其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。4临床分类•根据出血部位进行以下分类•（1）基底节区出血：是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。•（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。•（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。•（4）小脑出血•（5）脑室出血5临床表现•1.运动和语言障碍•2.呕吐•3.意识障碍•4.眼部症状•5.头痛头晕6治疗要点7治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制血压血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。尿毒症•概念：慢性肾功能衰竭是指所有原发病或继发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。•病因原发性肾脏疾病、继发性肾脏病变、尿路梗阻性肾病•临床表现：消化系统、水、电解质和酸碱平衡失调、血液系统、心血管系统及呼吸系统、其他病情简介92341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史现病史：患者张道明，男性，68岁，21054—13主因“突发右侧肢体无力伴言语不清1小时”由急诊入院，来时生命体征：T36.0℃P75次/分R21次/分BP168/98mmHg初步诊断：脑出血（基底节区，右）高血压3级（极高危）肾功能衰竭（尿毒症期）既往史曾患疾病和传染病史既往有高血压病史十余年，有肾功能不全十余年，尿毒症一年余，目前透析中，一周三次。否认糖尿病等其他慢性病史、肝炎，结核等传染病史•家族史否认家族性传染病及遗传病史10辅助检查2015-4-14头颅CT示：右侧基底节区脑出血2015-4-17头颅CT示：较前出血范围略增加2015-4-17肺部CT示：两肺感染，两肺下液部分实变生化报告：4—14血清钾5.08mmol/L4—15血清钾5.96mmol/L4—18降钙素原100ng/ml4—17血清钾5.86mmol/L血常规报告：WBC5.3*10^9crp192mg/L11病情进展与诊疗•患者目前的主要治疗措施：继续予血液净化、脱水、营养神经、预防应激性溃疡及对症支持，监测患者心率、血压变化，纠正电解质紊乱。•4-15患者行紧急气管插管术•4-16患者高钾血症，联系肾脏科行血液净化治疗，促进血钾排除，继续监测电解质变化•4-2118:20拔除口插管•4-2312:10经鼻气管插管•4-2417:30拔出鼻插管，并与床边经皮气切12护理诊断：•脑组织灌注异常：与脑出血有关；•意识障碍：与患者脑出血有关•体温过高：与感染有关•有心脏骤停的危险：与患者血清钾偏高•清理呼吸道无效：与患者痰液黏稠、机体呛咳反应差有关•自理能力缺陷：Breath评分0分与脑出血致共济失调，绝对卧床有关•睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关•有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关•潜在并发症——再出血、脑疝、上消化道出血13护理措施14脑组织灌注异常•急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。•避免情绪波动。•安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视•抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。•密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。•监测血压，保持血压平稳。评价：2015-4-24患者未发生脑组织灌注异常15意识障碍•及时评估患者的意识状况•遵医嘱予降颅压的药物•在操作前向病人解释，争取病人的合作•鼓励家属在探视时与患者交流评价：2015-04-24患者意识状态呈模糊有心脏骤停的的危险•遵医嘱用药应用“氯化钙”拮抗高钾心肌毒性作用，并予“葡萄糖+胰岛素”应用促进K+细胞内转移，•协助医师予床边血液灌注•注意跟踪患者血清钾的情况•床边备除颤仪评价：2015-4-24患者未出现心脏骤停体温过高•降低体温：患者住院期间体温最高为39.2℃•加强病情观察：观察生命体征，按需测体温•补偿营养和水分：遵医嘱予肠内1000卡，静脉营养，水分每天经鼻饲1000ml•促进患者舒适遵医嘱予抗感染药物评价：2015-04-21患者体温37.5℃18清理呼吸道无效•按需吸痰•加强翻身叩背•及时评估患者痰液情况做好气道湿化•每6h一次口腔护理•遵医嘱予化痰，抗炎药物评价：2015-4-24患者痰液易咳出19自理能力缺陷•吸氧持续低流量吸氧•落实好各项基础护理•加强皮肤护理•给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐•保持二便通评价：患者2015-4-24患者Bather评分20分20血液透析病人的护理•在血液透析过程中我们需要观察什么？1、透析装置的监护2、透析患者的监护a首次使用综合症b低血压c失衡综合征d发热并发症临床表现原因护理措施首次使用综合症A型出特点是呼吸困难，在内瘘部位或全身有发热感，可突然心搏骤停甚至死亡B型胸背痛由于使用新透析器产生一组综合征症状严重者立即急救低血压面色苍白、出汗有效容量减少、血浆渗透压变化、自主神经功能紊乱、生物相容性对血压的影响1、立即通知医生，减慢血流量，暂停透析，输入生理盐水，轻者输入100～200ml盐水后症状很快缓解；然后继续透析。500ml后可适当使用升压药2、低蛋白血症、腹水、肝功能不全的患者透析时可静脉滴注血浆、白蛋白。3、高血压患者在透析治疗前避免服用大量长效的降压药。4、可采用低温高钠透析方式。5、患者透析结束后不宜起床过快，防止直立性低血压。失衡综合征头痛、恶心、定向力障碍、躁动、视物模糊、扑翼样震颤、痉挛，轻度仅表现为痉挛、恶心和头昏眼花，重度者可以出现昏迷，甚至死亡细胞内外渗透压失去平衡，低渗液体进入脑内，引起脑水肿。脑内酸中毒也是一个重要原因。1、首次透析患者采用小面积透析器、低血流量、短时间透析。2、严重痉挛的患者可静脉给予高张葡萄糖亦3、做好患者的心理护理，密切观察患者生命体征变化发热体温升高，寒战、惊厥有感染、热原反应、输血反应、高温透析，还有不明原因的发热。1、缓解患者紧张焦虑情绪2、透析中密切观察患者生命体征3、体温超过39℃患者，应予物理降温，并降低透析液温度或给予药物治疗，密切关4、畏寒、寒战的患者，应注意保暖，注意穿刺手臂的固定，防止针头脱落5、对于高分解代谢的高热患者，应谨防凝血的发生6、故超滤量设定不宜过多7、发热患者的抗生素治疗应在透析后进行8、护士应在操作中严格执行无菌操作规程。高血压颅内压增高的临床表现紧张情绪、水分超滤不足、肾素依赖型高血压、肾上腺皮质激素分泌过多、失衡综合征、硬水综合征1、嘱患者透析间期控制体重增长，限制水、钠摄入。2、适当降低透析液的钠浓度3、应观察有无脑水肿及脑出血的早期征象。4、可选用抗凝作用好、出血危险小的低分子肝素关于瘘的护理措施有哪些？定义：动静脉内瘘均由左或右上肢桡动脉或肱动脉与临近浅表静脉端端吻合而成。准备：备皮，保护患者的一侧上肢术后：1、动静脉内瘘吻合术后数天，手术部位保持清洁，适当运动2内瘘不宜过早使用，应在4-6周后关于瘘的日常护理1、不用内瘘侧的肢体携重物，禁止在手术侧肢体进行注射、测血压等护理操作。可在透析24h后，穿刺处涂擦“喜疗妥”，冬季要注意保暖，以免血管受冷痉挛，内瘘侧衣服要宽2、要养成每日检查内瘘的习惯，尤其傍晚和夜间3、透析过程中应避免肢体过度活动4、透析拔针后，压迫止血、内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间5～10min即可。5、避免低血压，否则易发生内瘘堵塞。6、应定期检查血色素7、严格执行无菌操作学习互动1、痰液的分级？2、意识障碍的分类？护理疑问•针对这个病人我们导尿的时机是什么？THANKYOU.