调脂药物

LOGO调脂药物的特性与合理应用主要内容血脂和血脂异常1调血脂药物分类2调血脂药的合理应用3小结4血脂代谢•血脂血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，ap）结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。•脂蛋白一般分为血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）。脂蛋白的运输功能及其异同点分类生成部位运输功能VLDL肝脏内源性脂质/肝脏→肝外组织LDL肝脏内源性脂质/肝脏→肝外组织HDL肝脏、肠壁胆固醇/外周组织→肝脏组织（胆固醇逆转运）CM肝脏、肠壁外源性甘油三酯→肝脏组织脂蛋白的临床意义LDLCMVLDLHDL血脂异常分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高甘油三酯血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血症降低血脂异常的临床分型血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）TG升高，俗称高脂血症。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现,严格说来应称为高脂蛋白血症。《中国成人血脂异常防治指南》•心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因。•我国的队列研究表明，血清总胆固醇(totalcholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。此外，Lp(a)是AS性疾病的一项独立危险因子。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。降脂在冠心病治疗中的重要地位LDL是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标降低血脂水平能延缓动脉粥样硬化的进程，促进斑块消退；他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，降脂治疗应首选他汀类药物。降低血脂水平能延长冠心病患者的总体生存率，并且这种益处可在各种临床状况的患者中获得。•减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入•选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）•减轻体重•增加有规律的体力活动•针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等治疗性生活方式改变（TLC）治疗性生活方式改变1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入2选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）3减轻体重4增加有规律的体力活动5针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等贝特类2烟酸类3胆酸螯合剂4胆固醇吸收抑制剂5他汀类1调血脂药物分类6其他药物名别名常规剂量洛伐他汀(lovastatin)美降之罗华宁洛特血脂康10-80mg/d,每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固美百乐镇10-40mg/d,每晚顿服氟伐他汀(fluvastatin)来适可20-80mg/d,每晚顿服阿托伐他汀（atorvastatin)立普妥10-80mg/d,每日一次1.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）【适应症】治疗高胆固醇血症的首选药物。代表药物及常规剂量药物剂量mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量（标准剂量）1.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）1.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）调脂作用及其机制调脂作用：LDL-C↓↓↓,TG↓↓;HDL-C↑机制：HMG-CoA还原酶是胆固醇合成过程中的一个限速酶，他汀类竞争性地与HMG-CoA还原酶结合，阻断了胆固醇合成反应的发生，从而起到了减少胆固醇生成的作用。除此之外还通过负反馈调节作用，导致肝细胞表面的LDL受体数量增加与活性增加，使血浆LDL、TG、VLDL降低，HDL升高。非调脂作用：抗炎、抗氧化、抗血栓，保护血管内膜、稳定或减小粥样斑块等血转氨酶水平升高见于0.1%－2.5％的患者（正常上限的3倍），多见于应用剂量较大的患者。但多为可逆性，没有造成慢性肝病的证据。此外，虽然在用药后的头1－2个月内常有短暂性的肝功能损害，较正常值高2－4倍，但大部分病例均不需停药而自动恢复正常肌病定义为广泛的肌肉疼痛及CPK高于正常上限的10倍。主要见于剂量较大或与环胞素A、吉非罗齐等联合应用者及老年女性。其它包括胃肠道不适、关节痛、头痛、疲乏及流感症状等禁忌症绝对：急慢性肝病；相对：合用环胞霉素、大环内酯类抗生素、抗真菌药物等细胞色素P450抑制剂；慎重合用贝特类和烟酸（增加肌病发生率）他汀类药物常见副作用•调脂作用：TG、LDL-C、IDL-C↓↓↓;HDL-C↑或↑↑。•调脂作用机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。•非调脂作用：抗炎、抗凝血、抗血栓等。2.贝特类代表药物及剂量药物剂量范围吉非贝齐600mgBID非诺贝特200mgQD氯贝特1000mgBID2.贝特类适应症：主要用于原发性高TG血症，对III型和混合型高脂血症有较好效果。副作用:一般耐受良好，不良反应发生率5%-10%。主要有胃肠道不适，其次为乏力、头痛、皮疹等；偶有肌痛，胆结石，转氨酶、尿素氮升高，一般停药可恢复。禁忌症:严重肾或肝病、孕妇及儿童禁用。3.烟酸类•代表药物烟酸、尼可莫尔、阿昔莫司•药理作用降低TG20-50%降低LDL-C5-25%升高HDL-C15-35%•适应症广谱调血脂药,对多种类型的高脂血症均有一定疗效。高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。与他汀类、贝特类药物合用作用更好。•副作用治疗量有明显副作用，如皮肤潮红，个别可有高血糖、高尿酸血症、胃肠道不适、肝脏毒性•禁忌症绝对：慢性肝病；严重痛风；相对：糖尿病；高尿酸血症；消化性溃疡。4.胆酸螯合剂代表药物剂量考来烯胺（每日4～16g，分3次服用）考来替泊（每日5～20g，分3次服用）药理作用TC降低15％～20％LDL-C降低15％～30％HDL-C升高3％～5％对TG无降低作用甚或稍有升高常见不良反应：胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。绝对禁忌证:异常β脂蛋白血症；TG＞4.52mmog/L（400mg/dl）相对禁忌证：TG＞2.26mmog/L（200mg/dl）。5.胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG的作用进一步增强安全、耐受性良好考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55％，故二者不宜同时服用，必须合用时须在服考来烯胺前2h或后4h服此药。环孢素可增高此药的血药浓度。6.其他•普罗布考：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC降低20％～25％，LDL-C降低5％～15％，而HDL-C也明显降低（可达25％）。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。•n-3脂肪酸：n-3（ω-3）长链多不饱和脂肪酸，主要降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为2～4g/d时，可使TG下降25％～30％。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。各类调脂药物的调脂作用比较LDL-CHDL-CTG他汀类胆酸螯合剂烟酸类贝特类依折麦布↓18-55%↓15-30%↓5-25%↓5-20%↓18%↑5-15%↑3-5%↑5-35%↑10-20%↑1%↓7-30%--/↑↓20-50%↓20-50%↓4%3.调脂药物的合理应用明确诊断，选择合适的药物治疗过程监测合理联合用药用药教育明确诊断，选择合适的药物•用药的条件调整饮食及改善生活方式（3-6月）后，血脂各项诊断指标仍不正常者，进行药物治疗•各种高脂血症的选药高胆固醇血症——首选他汀类药物高TG血症——首选贝特类药物混合型高脂血症——如以TC与LDL-C增高为主，可用他汀类；如以TG增高为主则用贝特类；如TC，LDL-C与TG均显著升高，可以采取联合用药治疗。治疗过程监测•饮食与非调脂药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。•药物治疗开始后4～8周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查1次，如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查。•达到目标值后延长为每6-12个月复查1次，TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。联合用药了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率，不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。25联合用药他汀类贝特类n-3脂肪酸烟酸类依折麦布胆酸螯合剂协同降低血清LDL-C水平显著升高HDT-C不发生严重的不良反应混合型高脂血症不增加各自不良反应降脂作用增大不良反应不增加混合型高脂血症患者改善血脂谱，不良反应增加用药教育①疗程：≥1个月②药后随访、饮食宣传③定期复查血脂，根据疗效调整选药及用药剂量④定期监测相关的安全指标如：肝功、CK。如他汀类药物主要监测CK；让患者熟知可能出现横纹肌溶解的预兆及症状。⑤注意药物相互作用药物相互作用他汀类①与CYP抑制剂合用，肌病发生率增加②与烟酸、贝特类合用时，降脂作用增加，肌病发生率也增加③与口服抗凝药合用（增强抗凝活性→出血倾向）,需及时调整抗凝药剂量贝特类①他汀类合用②与口服抗凝药合用（增强抗凝活性→出血倾向），常需减少抗凝药1/2~1/3的剂量药物相互作用烟酸类①与口服降糖药合用，拮抗降糖活性②与a1-受体阻断剂或硝酸甘油合用，增加降压作用，引起体位性低血压③与口服抗凝药合用，增强抗凝作用胆酸螯合剂长期使用可影响脂溶性维生素（A、D、E、K）、叶酸及其他一些弱酸性药物的吸收，如保泰松、苯巴比妥、维生素C等，因避免与上述药物合用小结1调血脂药物降低TC和LDL：他汀类、胆酸螯合剂TC吸收抑制剂：依折麦布降低TG和VLDL：贝特类、烟酸2.调脂药物的合理应用LOGO请批评指正！