常见心律失常

心脏大血管外科CIU皮静虹•识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）•识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）•识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）•区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）•识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）我们的目的心律失常：是指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任何一个环节出现异常。包括节律与频率的异常。其中以窦性心律失常最为多见；而异位心律中以室性期前收缩最为多见。心脏的传导系统由以下几部分组成•窦房结SAnode•结间束internodalatrialpathways•房室结AVnode•希氏束AVbundle•右束支rightbundlebranches•左束支leftbundlebranches•Purkinje纤维网Purkinjesystem心律失常的分类•按快慢分类快速心律失常：期前收缩、心动过速、扑动、颤动缓慢心律失常：窦性心动过缓、传导阻滞•按部位分类窦性：窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞房性：房早、房速、房扑、房颤交界性：交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞室性：室早、室速、室扑、室颤•按发病机制分类冲动形成异常：1、窦性异常：窦速、窦缓、窦性停搏2、异位心律：1）主动：期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动2）被动：逸搏、逸搏心律冲动传导异常：（1）生理性：干扰或房室分离（2）病理性：各部位传导阻滞(窦房、房内、房室、室内)（3）房室间传导途径异常：预激综合征常见心律失常类型正常窦性心律正常窦性心律：①频率60－100bpm②PⅠⅡavF直立，avR倒置③PR间期0.12～0.20S窦性心律失常由于窦房结冲动形成和传导障碍而产生的心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房传导阻滞窦性心动过缓sinusbradycardia(1)窦性心律(2)心率60bpm(R-R间期或P-P间期1.0sec)生理性：可见于健康人，运动员等病理性：心脏手术后、颅内疾患、甲减、窦房结病变或β受体阻滞剂作用时治疗：无症状者——不需要治疗有症状者——阿托品、麻黄碱及异丙肾上腺素（增强心肌自律性和加速传导），必要时起搏器治疗窦性心动过速sinustachycardia(1)窦性心律,心率100bpm；(R-R间期或P-P间期)0.60sec；(2)P-R和Q-T间期减小；(3)S-T段轻度压低，T波低平。病因学：低氧、血容量不足（脱水、失血）、发热、焦虑/疼痛、代谢加重、药物/中毒治疗：补充血容量，降低体温，充分镇静，充分给氧；西地兰静注，美托洛尔静注窦性心律不齐sinusarrhythmia心电图特征:窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于：青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ窦性停搏sinusarrest窦性停搏：①在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。②可有逸搏或逸搏心律。临床意义：窦房结发放冲动障碍（1）生理性：迷走神经张力增强（2）病理性：窦房结病变、脑血管意外、某些药物等病态窦房结综合征sicksinussyndrome心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。3.0sec病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。5.0sec期前收缩（早搏）早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。房性期前收缩房室交界性期前收缩室性期前收缩期前收缩（早搏）室上性室性房性期前收缩（房性早搏）房性早搏：ECG诊断①P波提前发生，与窦性P波形态不一样②QRS0.12S③代偿间期大多不完全•代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。•房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房早房性三联律•房性二联律房室交界处性早搏(1)提早出现QRS波群；(2)QRS波群前后可见逆行P’波；(3)代偿间期可为不完全性或完全性。室性期前收缩（室早）心电图诊断①宽大畸形QRS波无相关P波，继发ST－T改变。②代偿间期完全心电图类型二联律、三联律成对、短阵室速单形型，多形型（多源性）多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat房性期前收缩治疗无器质性心脏病且单纯房性期前收缩：去除诱发因素外一般不需要治疗症状十分明显者可考虑使用阻滞剂伴有缺血或心力衰竭控制原发因素，不主张长期用抗心律失常药物治疗可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗室性期前收缩治疗无器质性心脏病的室性期前收缩：不支持常规抗心律失常药物治疗伴有器质性心脏病者控制原发因素受体阻滞剂为起始治疗Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮）可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗室性期前收缩治疗潜在室性早搏积极治疗原发病改善心肌缺血，纠正心衰、电解质紊乱抗心律失常药物胺碘酮、受体阻滞剂、利多卡因异位性心动过速阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。阵发性室上性心动过速心电图诊断①HR150－250bpm，节律规则②QRS形态大多正常③P波逆行性，常在QRS之内或终末部阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速心电图诊断：①≥3次室性早搏连续发生；②QRS增宽＞0.12s；③继发性ST段、T波变化；④心室律基本匀齐，频率140200次/min。扭转型室性心动过速心电图诊断：①以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；②其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；③室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；④其心率在180-250次/min之间变化。尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。室上速的治疗•首先试用迷走神经刺激•无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）或受体阻滞剂•心功能受损时，选用地高辛、胺碘酮、地尔硫卓•药物不能终止时可考虑食管心房调搏•射频消融术（根治性治疗）室速的治疗•血流动力学不稳定者：直流电复律•血流动力学稳定者：药物：胺碘酮、受体阻滞剂、利多卡因房性心动过速ECG诊断：①心房率150-200bpm，P波形态与窦性不同；②常合并房室阻滞。扑动与颤动•当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。房扑心电图诊断①规律的F波，F波之间有等电位线，频率250-350bpm②心室率可规则或不规则③QRS波形大多正常，也可差传房颤心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。房颤/房扑治疗•控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需药物控制室率。•病因或诱因治疗•射频消融术室扑室颤室扑：最严重的致死性心律失常QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。室颤：心跳停搏前的短暂征象振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。心房心室治疗原则•初级复苏•非同步电复律•药物治疗：胺碘酮、肾上腺素•高级生命支持治疗心脏传导阻滞心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。窦房阻滞窦房阻滞：Ⅱ°－Ⅰ型①PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）②长PP间期2倍短PP间期Ⅱ°－Ⅱ型①PP间期固定②长PP间期＝2倍短PP间期Ⅰ°房室传导阻滞•P-R间期延长，0.20sec.Ⅱ°房室传导阻滞•Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：①PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室②RR间期进行性缩短③长RR间期2倍正常RR间期Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：PR间期固定，直至P波脱漏。Ⅲ°房室传导阻滞房室分离心房率心室率P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；P-R间期无固定关系。治疗原则•Ⅰ°和Ⅱ°Ⅰ型AVB：去除病因，观察，无需治疗•Ⅱ°-Ⅱ型和Ⅲ°AVB：慢性：需安装永久起搏器急性：去除病因临时起搏器药物（阿托品、异丙肾上腺素）小结窦性心律及心电图特点1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。时限：＜0.11s。形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距＜0.04s。电压：＜0.25mV。2．P-R间期0.12s0.20s。3．P-P间距匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s。4．频率：60100次/min。窦性心律失常窦性心动过速＞100次/min。窦性心动过缓＜60次/min。窦性心律不齐同导联P-P间距差值≥0.16s。窦性静止较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。期前收缩房性：有P波，代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代偿间歇完全QRS波群之后有逆行P＇波室性：无P波，代偿间歇完全阵发性心动过速室上性心动过速房性心动过速3个或3个以上匀齐，突发突止，房性或交界性频率150240次/min交界性心动过速期前收缩连续≥3个早搏室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏，心室律140200次/min扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180250次/min扑动、颤动•心房扑动：心房率250350次/min•心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min•心室扑动：心室率200250次/min•心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200500次/min心脏传导阻滞•窦房传导阻滞•Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。•Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。房室传导阻滞P-R间期QRS波群脱落Ⅰ度延长，＞0.20s无不完全性Ⅱ度Ⅰ型递增有，循环往复Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P与R各自为政，房率＞室率THANKYOUFORYOURATTENTION!