怎样快速诊断心律失常

怎样快速分析心律失常金华市中心医院心血管科徐育红肢体导联的导联轴及六轴系统胸前导联电轴的测量（目测法与作图法）心电图要求每幅心电图要有定标每个导联至少记录3个以上的心动周期有异常发现时应该做长Ⅱ导联基线平衡选择合适的导联来分析25mm/sQRS波群R波P波PR间期ST段T波Q波S波QT间期1.为心房除极电位变化2.时间:0.11S3.振幅:肢体导联0.25mV，在胸导联0.2mV。4.形态:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置5.当其时间和振幅大于正常范围时为异常，提心房肥大或房内传导阻滞。1.代表心室肌除极的电位变化，2.时间:0.06～0.10S。3.形态:Ⅰ、Ⅱ、aVF主波向上，aVR主波向下。V1-V6导联R波逐渐增高，S波逐渐降低,V1、V2呈rS型，V3、V4的R波与S波振幅大致相等，V5、V6可呈qR、qRs、Rs和R型4.振幅:R波在Ⅰ导1.5mV,aVL1.2mV,aVF2.0mV除aVR导联外Q波的振幅应小于R波的1/4，时间小于0.04S。超过正常范围的Q波称为异常Q波，宽大的Q波反应提示心肌有坏死。5.0.11秒时提示心室肥厚、室内传导障。1.代表心室缓慢复极过程2.下移0.05mV抬高:V1、V2、V30.3mV,V4、V5、V60.1mV3.S-T段下移超过正常为心肌缺血或损害，S-T段上移超过正常多见于急性心肌梗塞或急性心包炎等。1.代表心室快速复极过程。2.方向：大多与QRS主波方向一致。3.振幅：在以R波为主的导联中，T波不应低于R波1/10。4.高而尖的T波可见于高血压和心肌梗塞早期。心室除极和复极全过程时间:0.32-0.44S1.代表心房开始除极至心室开始除极的时间。2.时间:0.12～0.20S。3.P-R间期延长时，常提示房室传导阻滞。1mm1mm正常心电图各波型特点和正常值正常心电图诊断要点1、P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PP间期的互差0.12，心房频率：60～100次/分。2、PR间期：PR间期0.12～20秒，在每个P波之后都继有QRS波群，而且在每个心搏是恒定的。若200，注意各类房室传导阻滞，若120，看有无预激综合征；3、QRS波应120ms：若宽大畸形，判断是干扰还是室早或是房早伴室内差传；若120ms常用以判断是完全性束支阻滞。4、QTc间期，正常是430ms的，若明显延长，500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。常见的心律失常AA-VV心律失常激动传导异常过速过缓不齐停搏病理性传导阻滞激动起源异常主动窦性心律失常被动逸搏与逸搏心律窦房阻滞预激综合征干扰与脱节扑动与颤动心动过速期前收缩生理性传导障碍房内阻滞房室传导阻滞异位心律传导途径异常期前收缩室上性心动过速室速和室颤长QT综合征及尖端扭转性室速II度房室阻滞III度房室阻滞窦性静止预激综合征分析心律失常的要点观察P波、判断心律长Ⅱ导联、V1导联有助P波和逆行P波的识别P波存在，观察：Ｐ波形态、电压、时间、频率、节律，判断是否为窦性P波，如不是窦性P波则为异位心律。如找不到P波，则应观察：①P波是否隐藏在QRS波群、S—T段或T波中，②是否有F波或f波。确定P波与QRS波群的关系观察P波后是否有QRS波群，测量P—R间期。P波判断II直立，avR倒置窦性有P—R﹥0.12秒→房性II倒置，avR直立P—R0.12秒→交界性（P可在QRS前或后）规则F：250—350次/分→房扑R—R绝对不等→房颤无不规则f：350—600次/分R—R等而慢，QRS频率60次/分→房颤合并III度房室传导阻滞，交界性逸搏心率QRS0.12秒→交界性无，R—R规则QRS0.12秒→室性消失的P波临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。隐藏的P波：P波重于QRS波群：可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、“r′波”等。常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律。认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。P波间歇重在QRS-T间歇使QRS和T波变形常见室性心动过速房室分离此时注意QRS和T波的变形，再结合在可见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。P波重于T波：可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室阻滞等。如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。PR间期判断QRS0.12s，起始部增宽（&波）→预激综合征0.12sQRS0.12s，起始部无增宽→短P—R综合征正常P—R0.12～0.20规则R—R中，突见脱漏一个QRSII度II型房室传导阻滞P：QRS=1：1I度房室传导阻滞0.20P—R逐渐延长，至脱漏一个QRSII度I型房室传导阻滞P‵与QRS无关，P‵位置不固定且频率QRS，QRS频率40～60次/分→III度房室传导阻滞QRS波形判断偶发或多发而不连续，代偿间歇完全室早前无P，提早连发，140～200，房室分离，心室夺获，心室融合→室速0.12V1呈rSR“M型”，V5、V6的S0.04s完全性右束支传导阻滞前有PV1的S波宽，V5、V6的R0.06s、无q波完全性左束支传导阻滞0.12s室上性正常形态规则、振幅相等的大正弦波样，200～250→室扑QRS不成形，找不到等电位线形态、振幅、间距绝对不规则的低小波，250～500→室颤主波增宽畸形，围绕基线上下扭转，200→尖端扭转性室速复杂心律失常的心电图分析窄QRS波心动过速宽QRS波心动过速窄QRS波心动过速的鉴别诊断1.房室结折返性心动过速(AVNRT）RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）2.房室折返性心动过速（AVRT）（1）RP≥70ms（2）P波形态与旁路位置相关3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房扑2:1下传上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波宽QRS波鉴别诊断1.室性心动过速80%2.室上性心动过速20%SVTATAFL伴室内差异性传导Afib伴束支传导阻滞旁路前传型AVRT伴预激旁路前传支持室上速的ECG特征宽QRS波前后有相关P波窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激室上性激动发生干扰性传导中断伴随束支阻滞图形刺激迷走神经支持室速的ECG特征房室分离特异性100%心室夺获室性融合波QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致心电图的一般分析重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG（“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联ECG长条记录有助于发现VA分离心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT心电图的一般分析QRS波宽0.16sV1导联R波30msV6导联出现任何QQRS波起点至S波低部60msV1或V2导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏LBBB图形伴以下之一:RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.14s;b.V1导联呈单向或双峰波，伴RR’或电轴左偏及V6R/S1室上速伴旁路前传与室速的鉴别如窦律无预激，多较困难（aDiagnosticchallenge）1.V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2.V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3.QRS波群多于P波VT预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快（220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）房颤伴旁路前传小结熟悉心脏传导系统和心电图基本知识掌握常见心律失常的心电图特点快速查看P波和QRS波的关系是诊断的关键熟悉宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速的常见疾病和鉴别诊断方法。