心律失常20100927

ArrhythmiaHenanCollegeofTCMLiuHongjun心律失常概述窦性心律失常房性心律失常房室交界区性心律失常室性心律失常心脏传导阻滞抗心律失常药物介入和手术概述传导系统解剖心律失常分类发生机制诊断心脏传导系统的解剖窦房结：窦性心律起搏点。上腔静脉入口与右心房后壁的交界处P细胞（起搏细胞），T细胞（移行细胞）窦房结动脉60%起源于右冠状动脉，40%起源于左冠状动脉回旋支结间束：前，中，后三支AnatomyoftheConductingSystem房室节：房间隔的右后下部，冠状窦开口前，三尖瓣附着部的上方。上部为移行细胞；中部为致密部，肌纤维交织；下部为纵向纤维。右冠状动脉供血希氏束：束支：左束支（左前分支和左后分支），右束支普肯耶纤维网：潜行心内膜下图谱图谱ElectrophysiologicPrinciples动作电位起源于窦房节,房室节内传导极为缓慢希氏束后极为快捷,心室肌同步收缩4003002001000Time(ms)Sweep:39Visible:1of39Apd(mV)-80-60-40-2002040601神经调节迷走神经兴奋:①抑制窦房结自律性与传导性，延长窦房结不应期②减慢房室节传导，延长不应期交感神经兴奋:与迷走神经相反心律失常的分类概念：心律失常是指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度或激动次序的异常心率分类法①Tachyarrhythmias快速心律失常②Bradyarrhythmias缓慢心律失常电生理分类法①冲动形成异常②冲动传导异常分类冲动形成异常冲动传导异常冲动形成异常窦性心律失常异位心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏被动性异位心律主动性异位心律逸搏逸搏心律PCsTachycardiasAFVF冲动传导异常生理性病理性房室间传导途经异常干扰房室分离窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞图例Mechanisms冲动形成异常冲动传导异常自律性变化异常自律性触发活动折返生理阻滞病理阻滞冲动形成异常自律性变化：自主神经影响异常自律性：①工作心肌细胞出现异常自律性②相关因素有心肌缺血，药物，电解质紊乱，儿茶酚胺增多TriggeredActivity后除极：是自律细胞在动作电位后产生除极活动。振幅增高达到阈值，可引起反复激动相关因素：局部出现儿茶酚胺浓度增多，心肌缺血-再灌注，低血钾，高血钙，洋地黄中毒冲动传导异常Reentry：快速心律失常中最常见的发生机制图例心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环其中一条通道发生单向传导阻滞另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常图例冲动传导异常生理性阻滞：动作电位传导至某处心肌，适逢生理不应期，又称干扰现象病理性阻滞：与生理不应期无关的传导障碍心律失常诊断病史：风心病，肺心病体格检查：心房纤颤ElectrocardiographicRecordings：（图例）IntracardiacRecordingsoftheSpecializedConductingSystem图例心律失常诊断长时间心电图记录运动试验食管心电图：心脏电生理刺激仪（图例）图例窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征SinusTachycardia窦性心律：动作电位起源于窦房结①频率60-100次/分②I导联II导联aVF导联P波直立，aVR导联倒置③P-R间期0.12-0.20S心电图检查：心电图检查窦性心律频率大于100次/分，可达200次/分逐渐开始和终止迷走神经刺激时频率减慢，停止刺激后频率恢复图例图例临床意义生理因素：吸烟，饮茶，咖啡，饮酒，体力活动，情绪激动病理因素：发热，甲亢，贫血，休克，心肌缺血（心绞痛、AMI），心衰，高血压急症药物因素：肾上腺素，阿托品治疗控制病因消除诱因药物治疗:β受体阻滞剂美托洛尔窦性心动过缓心电图检查：窦性心律频率小于60次/分伴窦性心律不齐时P-P间期差异大于0.12S图例图例临床意义生理因素：青年人，运动员，睡眠状态病理因素：颅内疾患，严重缺氧，低温，甲减，阻塞性黄疸，窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：拟胆碱药物。抗快速心律失常药胺碘酮，β受体阻滞剂，非二氢吡定类钙通道阻滞剂，洋地黄治疗药物：阿托品，麻黄碱，异丙肾上腺素介入：心脏起搏器窦性停搏（心电图表现）长P-P间期与基础P-P间期无倍数关系逸搏或逸搏心律图例图例（窦性停搏）临床表现Adams-StokesSyndrome（心脑综合症）：长时间窦性停搏时无逸搏现象，致一过性脑缺血发作，引起黑朦，短暂意识障碍或晕厥窦性停搏（临床意义）生理因素：迷走神经兴奋，颈动脉窦过敏病理因素：AMI,窦房结病变，脑血管意外药物因素：洋地黄，乙酰胆碱，地尔硫卓窦房传导阻滞概念：窦房结动作电位向心房传导延缓或阻滞一度窦房阻滞：体表心电图不能诊断二度窦房阻滞：莫氏I型（MobitzI)文氏阻滞(Wenckebach)P-P间期进行性缩短，直至一次长P-P间期，长P-P间期短于基本P-P间期两倍莫氏II型（MobitzII)长P-P间期为基本P-P间期的整倍数三度窦房阻滞：不易于窦性停搏鉴别病态窦房结综合征（概念）Sicksinussyndrome(SSS)窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现病态窦房结综合征（病因）窦房结淀粉样变性，纤维化，脂肪浸润，硬化，退行性变甲减布氏杆菌病，伤寒窦房结周围神经病变，心房肌病变迷走神经张力增高抗心律失常药物病态窦房结综合征（临床表现）心动过缓表现：发作性头晕，黑朦，乏力心动过速表现：心悸，心绞痛病态窦房结综合征（心电图）持续而显著的窦缓（50次/分）非药物因素窦停与窦房阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞心动过缓-心动过速综合征(bradycardia-tachycardiasyndrome)房扑，房颤或房速病态窦房结综合征（心电图）非药物因素，房颤心室率缓慢，或其发作前后窦缓或一度房室阻滞房室交界区性逸搏心律病态窦房结综合征心电刺激仪检查：固有心率测定。窦房结恢复时间与窦房传导时间测定治疗：定期复诊。起搏器。快速心律失常发作期应用抗心律失常药物房性心律失常APCsATsAtrialFlutterAtrialFibrillationAtrialPrematureComplexes病因：健康人，器质性心脏病心电图表现：房性P波提前发生，形态与窦性P波形态不同不完全代偿间歇。图例少数呈完全代偿间歇。阻滞的或未下传的房性期前收缩；P-R间期延长；P波埋藏于T波内；室内差异性传导。图例图例图例治疗消除诱因药物治疗IB类莫雷西嗪IC类普罗帕酮II类β受体阻滞剂III类IV类心房扑动（病因）非器质性心脏病风心病,冠心病,高心病,心肌病心房扩大因素：肺栓塞,心衰,二尖瓣及三尖瓣病变甲亢,酒精中毒,心包炎心房扑动临床表现：无症状。心动过速诱发心绞痛，心衰。颈静脉扑动，Sı变化心电图检查：F波心房率250-300次/分，心室率取决于房室传导比率。节律整齐或不整齐。QRS波形态正常或室内差异性传导图例图例（心房扑动）心房扑动（治疗）病因治疗减慢心室率①钙通道阻滞剂:维拉帕米或地尔硫卓(硫氮卓酮)②β受体阻滞剂:艾司洛尔esmolol200μg/kg.min③洋地黄类:地高辛或毛花甙丙必要时联合用药心房扑动（治疗）转复窦性心律：①直流电复律是最有效方法，小于50J②食管或右心房途径超速起搏③药物复律：非器质性心脏病时IA类奎尼丁，IC类普罗帕酮；器质性心脏病时胺碘酮预防复发：III类胺碘酮，索他洛尔介入治疗：射频消融术心房颤动病因临床表现心电图表现治疗病因生理因素：健康人，情绪激动，手术后，运动或急性酒精中毒，中青年，老年心肺疾患：急性缺氧，高碳酸血症，代谢紊乱，血流动力学紊乱。风心病，冠心病，高心病，甲亢，缩窄性心包炎，心肌病，感染性心内膜炎，慢性肺心病临床表现心动过速：诱发心绞痛，心衰体循环栓塞：脑卒中等体征：Sı强弱不等，节律极不规则，脉搏短绌临床表现节律规则：恢复窦性心律房速房扑房室交界区性心动过速或室速完全性房室传导阻滞时慢而规则30-60次/分。提示洋地黄中毒可能心电图f波:350-600次/分心室律极不规则QRS波:形态正常,或室内差异性传导.图例图例治疗控制病因急性房颤慢性房颤预防栓塞治疗概念：初次发作的房颤在24-48小时内减慢心室率：静脉注射洋地黄，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂控制心率60-80次/分,活动后不大于100次/分转复窦性心律：急性房颤（转复窦性心律）指征：减慢心室率措施24-48小时内未自行复律电复律：伴血流动力学紊乱如急性心衰或低血压药物复律：IA类（淘汰），IC类普罗帕酮（非器质性心脏病），III类胺碘酮（器质性心脏病）治疗（慢性房颤）阵发性房颤：预防复发持续性房颤：转复窦律,预防复发与减慢心率,预防血栓的预后无显著差异永久性房颤：控制心室率,预防血栓Long-TermAnticoagulationRiskFactors：栓塞病史，瓣膜病，高血压，糖尿病，老年人，左房大，冠心病AgeRiskfractorsRecommendationsTarget＜65AbsentPresentAspirinWarfarinINR2.5Range2.0-3.065-75AbsentPresentAspirin/WarfarinWarfarinINR2.5Range2.0-3.0＞75AbsentPresentAllpatientsINR2.5Range2.5-3.0房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩房室交界区性逸搏与心律非阵发性房室交界区性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速利用隐匿性房室路的房室折返性心动过速预激综合征AVJunctionalComplexes相关机制:冲动起源于房室交界区,前向传导形成QRS波群,逆向传导形成P波心电图表现:心电图表现逆行P波:位于QRS波群之前(P-R间期小于0.12S)图例,之中或之后(P-R间期小于0.20S)图例。aVR直立,II,III,aVF倒置QRS波群:提前发生,形态正常;或室内差异性传导代偿间歇:完全或不完全图例图例房室交界区性逸搏与心律相关因素:窦房结冲动频率减慢,传导障碍体征:颈静脉大a波,Sı强度变化不定房室交界区性逸搏（心电图）QRS波群延迟发生窦性P波缺失或孤立P波未下传逆行P波位于QRS波群之前或之后图例图例房室交界区性逸搏心律（心电图）QRS波群:频率40-60次/分逆行P波房室分离:孤立P波,频率小于心室率图例图例与房室交界区相关的折返性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardias:SinusNodeReentryTachycardiasAVNodalReentrantTachycardiaAtrialTachycardiasAVReentrantTachycardia房室结内折返性心动过速病因：与器质性心脏病无关机制：折返临床表现：心电图检查：心电生理检查：治疗：临床表现症状：心悸，胸闷，焦虑，头晕。重者晕厥，心绞痛，心衰，休克。突发突止。持续时间长短不一。病情轻重不等体征：心律绝对规则，Sı强度恒定心电图检查心率:150-250次/分心律:规则QRS波群:形态正常,或室内差异性传导,或伴束支传导阻滞逆行P波房性期前收缩触发,相关P-R间期延长图例图例心电生理检查房室结双径路折返机制心电生理特征电生理刺激仪治疗急性发作期预防复发急性发作期治疗刺激迷