心肌梗死及心律失常(xf)

心绞痛和心肌梗死的心电图特征诊断教研室张新富掌握心肌缺血的心电图表现。掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性改变及诊断标准。掌握心肌梗死心电图的定位诊断。熟悉心绞痛的心电图诊断标准。目的要求心肌缺血正常情况下，心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于：缺血的严重程度持续时间缺血发生的部位ST向量由正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ECG上ST上抬。心肌缺血心肌缺血损伤型与ST偏移的关系心内膜外膜动作电位时相与心电图波型012340+200-60-90(mV)123心内膜外膜加温加压加温加压心内膜下心肌缺血心内膜外膜加温加压心外膜下心肌缺血8透壁性心肌缺血：往往表现为心外膜的缺血或损伤（T波倒置或ST段抬高）提示91、一过性ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置：典型心绞痛2、持续性ST压低或T波倒置：见于慢性冠心病。3、一过性ST段抬高伴T波高耸：见于变异型心绞痛（冠脉痉挛）（二）临床意义104、持续性S-T升高：心肌梗塞5、冠状T波：心外膜下或透壁性缺血或心内膜下心梗心肌缺血心肌缺血心肌缺血典型心绞痛缺血部位导联上表现ST压低≥0.1mv和（或）T波倒置。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）多为暂时性ST段抬高。常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。冠心病（慢性缺血）持续性ST下移≥0.05mV和T波低平、双向和倒置。发作时ST-T改变加重或伪性改善。T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。心肌缺血心肌缺血的心电图可表现为ST、T或ST-T改变。临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。典型心绞痛心肌缺血心肌缺血变异型心绞痛1718心肌梗死基本图形及机制冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。“缺血型”改变缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时间延长)。①若缺血发生在心内膜下肌层时，出现T波高尖。②若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波倒置。(冠状T波:双肢对称、倒置深尖的T波)。“损伤型”改变随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。及ST段抬高可形成单向曲线。“坏死型”改变更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间≥0.04秒，振幅≥1/4R)或呈QS波。演变及分期超急性期（超急性损伤期）1.时间：数分钟→数小时2.心电图：ST段抬高、T波高尖3.意义：时间短、积极治疗预后好（12小时内PCI或溶栓）急性期1.时间：数小时→数日→数周2.心电图：坏死性Q波三者共存且变化T波直立↑→↓并加深ST段逐渐↓3.意义：危险、死亡率高，积极治疗，严防并发症。近期（亚急性期）1.时间：数周→数月2.心电图：ST段恢复基线坏死性Q波存在T波↓→变浅3.意义：相对稳定、可适当活动（ST段抬高＞3-6月→室壁瘤）陈旧期（愈合期）1.时间：3-6月或更久2.心电图：T波直立或↓不变坏死性Q波3.意义：稳定心肌梗死的演变过程超急性期(数分至数小时)急性期(数日至数周)近期(数月)阵旧期(数年)变化曲线S－T段T波Q波ECG波形心梗超急高尖T，ST段斜上移，继续进展Q波现，急性心梗可诊断，三种图形都包括，心梗急期没有错，ST段回基线，亚急心梗可诊断，坏死Q波独自留，陈旧心梗要小心。总结至少2-3个导联同时记录到缺血、损伤、坏死图形，且有演变规律提示急性心肌梗死。1.缺血：T波倒置（敏感性高）2.损伤：ST段弓背抬高（特异性高）3.坏死：病理性Q波心肌梗死的特征性改变29心梗的定位诊断心肌梗死的定位诊断1980.3.505：351980.3.509：101980.3.615：001980.3.708：451980.3.1909：00A，发作时心电图B，发作后心绞痛早搏、房扑、房颤心电图第三临床学院儿科学教研室买春芳掌握期前收缩（早搏）的心电图表现。掌握心房扑动及颤动的心电图诊断标准。目的要求期前收缩期前收缩指异位起搏点提前发出激动引起的心脏搏动。根据异位搏动发生的部位，分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。期前收缩代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现的较正常心动周期。SAAVVRRR1RRR2R完全性代偿间歇不完全性代偿间歇期前收缩房性期前收缩：出现形态不同于窦性P波的P´波。P´-R间期≥0.12s。多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波时距小于窦性P-P间距的两倍）。期前收缩房室交界性期前收缩：提前出现的QRS-T波群，其前无窦性P波，形态正常。逆行P´波：P´Ⅱ、aVF倒置，P´aVR直立。逆行P´波在早搏QRS波群前，P´-R间期＜0.12s。逆行P´波在早搏QRS波群后，R-P´间期＜0.20s。逆行P´波与QRS相重叠。多出现完全性代偿间歇。期前收缩房室交界性期前收缩：多出现完全性代偿间歇。期前收缩室性期前收缩：提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦性P波。QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。多出现完全性代偿间歇。期前收缩心房扑动心房扑动诊断标准：P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。F波的时间、振幅一致，频率250～350次/分。QRS波群形态和时限正常，偶有室内差异性传导。有不同比例的房室传导阻滞，常见为2:1~4:1。心房扑动心房颤动心房颤动：P波消失，代以大小、形态、间距各异的心房颤动波(f波)，频率为350～600次/分。等电位线消失。QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。心室律绝对不齐。心房颤动示教图片本部示教图片本部示教图片本部三全示教图片本部示教图片本部三全IIIIIIavRavLavFV1V3II示教图片三全三全示教图片示教图片三全