心律失常诊断治疗及进展

心律失常诊断治疗及进展CardiacArrhythmias心血管老年病科邓节喜心律失常诊断治疗及进展2内容背景知识有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能的病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？心律失常诊断治疗及进展3背景－－传导系统解剖院科二级管理各部门、科室协调有序工作背景－－传导系统血液供应–窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血–房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支–左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。工资奖金背景－－传导系统神经调控心脏节律主要－－自身的自律性，同时多重因素的影响－－公共通路－－自主神经系统。–当右侧迷走神经－－窦性心动过缓，甚至窦性停搏。左侧的迷走神经－－心律失常则以房室传导阻滞–窦房结－－迷走神经占主导优势，因而窦性心律较固有心率减慢，房室结－－两种神经支配较均衡，心室以交感神经支配为主。上级主管单位：经管部门——又快又好质控部门——又好又快心律失常诊断治疗及进展6病例某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。心律失常诊断治疗及进展7内容背景知识有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能的病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？心律失常诊断治疗及进展8有没有心律失常？心律失常是指心律–起源（部位）–传导–节律–频率等的任一项异常所导致的病理生理经过。心律失常诊断治疗及进展9病例该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？心律失常诊断治疗及进展10内容背景知识有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能的病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？心律失常诊断治疗及进展11什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律（二）冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常心律失常诊断治疗及进展12什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律（二）冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞心律失常诊断治疗及进展13什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律（二）冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常（1）被动性异位心律①逸搏（房性房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（室上性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。从起源看失常：上位能力不足下位能力超强心律失常诊断治疗及进展14什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律（二）冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常干扰及房室分离心律失常诊断治疗及进展15什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律（二）冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支分支传导阻滞心律失常诊断治疗及进展16什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律（二）冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常预激综合征房室结双径路从传导异常看失常：指令存在不合理之处指令下传存在障碍越级传达指令心律失常诊断治疗及进展17病例主治医师补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：–阵发性室上性心动过速。–阵发性房速、房扑、房颤。–阵发性室性心动过速。–肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速那么，这些心动过速的发生机制是什么？心律失常诊断治疗及进展18内容背景知识有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能的病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？心律失常诊断治疗及进展19发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常异常自律性增高：窦房结、异位起搏点以下病理生理状态常见：①内源性或外源性儿茶酚胺增多；②电解质紊乱（如高血钙、低血钾）③缺血缺氧及再灌注④机械性效应（如心脏扩大）⑤药物：如洋地黄等。触发活动：心律失常诊断治疗及进展20发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常异常自律性增高：触发活动：局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等---细胞内钙的积累---动作电位后的除极化--称为后除极---后除极化的振幅继续增高---达到阈水平---重复的激动---连续触发激动---形成阵发性心动过速。心律失常诊断治疗及进展21发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常折返形成折返激动的条件是：①两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；②一条通道内发生单向阻滞；③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；④最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返心律失常诊断治疗及进展22发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常传导阻滞：Ⅰ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度AVB完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞……心律失常诊断治疗及进展23发生机制的进展膜片钳技术：–更进一步解释了一些心律失常的发生机制，尤其是一些遗传性心律失常都能从离子通道上作出进一步的明确。还为抗心律失常药物的作用机制作出离子水平的解释。分子生物学技术：心律失常诊断治疗及进展24病例主治医师进一步推断，该患者可能是因为一个适时的偶发的室性早搏形成了某些部位的折返，导致了患者心动过速发生，患者表现为心慌症状。同时可能因为心动过速频率过快，患者血压减低，导致头昏的症状。嗜铬细胞瘤可能性最小，房性心动过速可能性也相对较小。那么，这些心动过速的病因又是什么呢？心律失常诊断治疗及进展25内容背景知识有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能的病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？心律失常诊断治疗及进展26可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液各种心脏病－心脏结构功能炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤植物神经紊乱甲亢病因心律失常诊断治疗及进展27可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液病因从病因上看：单位本身存在问题上级主管部门政策偏差社会环境不良刺激心律失常诊断治疗及进展28病例主治医师进一步指出，该患者为更年期女性，缺乏女性激素的保护后，加上更年期植物神经不稳定，是易患冠心病的年龄段，应行常规血糖、血脂检查，并行心电图运动试验、超声心动图检查，进一步明确病因。必要时行食道电生理检查，进一步明确诊断。那么，该病例到底该如何诊断呢？心律失常诊断治疗及进展29内容背景知识有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能的病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？心律失常诊断治疗及进展30如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查病史和体征作出初步诊断：发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，心律失常诊断治疗及进展31如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查判断心律失常的性质对血流动力状态的影响听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况心律失常诊断治疗及进展32如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。心律失常诊断治疗及进展33如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查动态心电图24小时连续记录可能记录到心律失常的发作自主神经系统对自发心律失常的影响自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果心律失常诊断治疗及进展34如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断心律失常诊断治疗及进展35如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查左房后壁比邻食道。记录到比体表心电图更清晰的心房电位。心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。心律失常诊断治疗及进展36如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查有创，心腔内心电图，希氏束电位确诊心律失常的性质判断窦房结和房室传导系统功能诱发室上性和室性快速心律失常确定心律失常起源部位评价药物与非药物治疗效果以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。心律失常诊断治疗及进展37诊断进展临床心内电生理检查–希氏束电图–心内膜三维电重建(carto，insight等)晕厥倾斜试验–血管迷走性晕厥遗传性疾病的分子检查–Brugada综合症基因检测心律失常诊断治疗及进展38诊断进展美国医生London发现Brugada与编码钠通道的GPD-1L基因突变，降低SCN5A在细胞膜的表达，减少钠离子内流，从而发病。先天性长QT综合症可能与SCN4B基因突变有关，其增加晚钠离子流，导致室速。突变的KCNQ1R14C可能与房颤的发生有关。心律失常诊断治疗及进展39病例血糖血脂正常，超声心动图正常。运动试验提示部分导联ST段压低大于0.75mv，提示阳性，除窦性心动过速外，未见其他心律失常。食道电生理检查提示房室结双径路并诱发阵发性室上性心动过速，心室率190次/分。测血压88/60mmHg。患者诉心慌头昏症状同平时发作相同。诊断明确了，那么该病例该如何治疗呢？心律失常诊断治疗及进展40内容背景知识有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能的病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？心律失常诊断治疗及进展41是否需要治疗？如何治疗？致命性心律失常－－－－－－紧急治疗易形成致命性心律失常－－－积极治疗非致命有症状者－－－－－－需要治疗非致命无症状者－－－－－－积极观察心律失常诊断治疗及进展42致命性心律失常定义类型严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常。快速室速(＞200bpm)室扑/室颤严重停搏（＞1500ms）严重过缓(＜45bpm)心律失常诊断治疗及进展43致命性心律失常判断处理CPR+除颤/起搏。无脉无血压神志呼吸室颤/无脉处理程序①先CPR还是先除颤？②先吹气还是先按压？③吹气时是否停按压？④按压是否越快越好？⑤除颤后是否立即检查是否恢复？心律失常诊断治疗及进展45易形成致命性心律失常类型处理抗心律失常＋诱因去除＋病因治疗。恶性室性早搏引起原有心脏病恶化引起原有其他病恶化心律失常诊断治疗及进展46恶性室早如何判别？Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏30次/小时2级：早搏30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：短阵室速5级：RonT易