临床常见心律失常的识别及治疗-(1)

临床常见心律失常的识别及治疗林州市中医院心病科李军辉正常心电图——心脏的起搏传导系统冲动的传导顺序：窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束枝→浦肯野氏纤维→心室收缩心电图各波段的组成和命名QRS波群命名（了解）心电图的测量心电图各波段的测量正常心电图波形特点和正常值P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波的形态、时间和电压P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波的方向：窦性P波，在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联直立，ａVR倒置。P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波时间和电压肺性P波：振幅≥0.25mv二尖瓣P波：时间≥0.12s,M形P波峰距≥0.04sP波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波RV5+SV1＜4.0mV(男)；3.5mV(女)SV1RV5P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波V5RV1+SV5＜1.2mVRV1SV5P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波QRS波方向正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐变小甚至消失；V1导联R／S＜1、，V3、V4导联为RS型，R／S接近于1。V5导联RS1.ST段抬高——心肌缺血引起损伤P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波ST段下移——心肌缺血P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波ST段T波QT间期U波心律失常的分类冲动的起源异常（窦性心率与异位心率）冲动的传导异常（旁道预激与传导阻滞）窦性心律异常期前收缩异位心动过速房颤、房扑室扑、室颤窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞预激综合征窦性心律异常——窦性心动过缓心电图特点：心率少于60次/分，节律规则。治疗：无症状：一般不需要治疗；有症状：如头晕、体虚、低血压等，可用阿托品，加快心率。如果药物治疗无效，则需要植入起搏器窦性心律异常——窦性心动过速心电图特点：心率在100-160次/分，节律整齐，P波正常，在每次QRS波之前出现。高心率患者中，P波可能与T波融合而辨别不出来。治疗：主要针对病因，如高热、缺氧、血容量不足等。窦性心律异常——窦性心律不齐心电图特点：心率各病例不同，一般在45-100次/分。P-P间距和R-R间距都会变化，造成节律不整齐。心率快慢交替性进行，通常与呼吸周期有关系（吸气时加快，呼气时减慢）。P波、P-P间期、QRS波均正常。治疗：一般不需要治疗。窦性心律异常——窦性停搏窦房结不能按时产生冲动。心电图特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系。治疗：无症状者,随诊观察有症状者,起搏器治疗窦性心律异常——病态窦房结综合症病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征。期前收缩——房性期前收缩激动起源于窦房结以外的心房的任何部位。见于各种器质性心脏病。1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P’波.2.P’-R间期延长，0.12秒3.QRS波群正常(有时伴室内差异性传导).4.一般代偿间歇不完全治疗：大多数房早不需要治疗。如患者为频发性房早或出现有关症状，可使用普罗帕酮、奎尼丁等抗心律失常药控制异位搏动。提早出现的P波心电图特征：期前收缩——阵发性房性心动过速心电图特点：连续三个或三个以上的房性早搏出现。起搏脉冲发自于心房内，而不是窦房结。心率120-250次/分。异位P波一般在每次QRS波之前出现，但大都与T波融合而测不出。QRS波正常。当P波与T波相融合时，很难与交界性心动过速相区别，这时则可统称为“室上性心动过速”。治疗：一般发作的阵发性房性心动过速都会自动恢复正常。对于顽固性房性心动过速，迷走神经刺激（压迫颈动脉窦、压迫眼球）可终止阵发性房性心动过速发作并逆转为正常的窦性心律。对血液动力学不稳定的患者可使用异搏定或同步电击复律来作进一步治疗。房室交界性早搏指冲动起源于房室交界区，可向前或逆向传导。心电图特征：1、QRS波提前出现，形态多正常2、逆行P波3、完全性代偿期间治疗：非频发性交界性早搏不需要治疗。对于频发性交界性早搏则可以使用奎尼丁、地戈辛、普鲁卡因胺等药物治疗。期前收缩——交界性早搏P’可位于QRS波之前(P'-R间期0.12秒)、之中或之后(RP间期0.20秒)期前收缩——房室交界性心动过速心电图特点：连续三个或三个以上的交界性早搏出现。起搏来自于房室交界处，频率远超过交界处固有的逸搏心率（40-60次/分），高于100次/分。异位P波可出现在QRS波之前、之中、之后。QRS波正常。很难与房性心动过速相区别，这时则可统称为“室上性心动过速”。治疗：可用洋地黄、心得安、异搏定等药物。期前收缩——阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(PSVT)也叫与房室交界区相关的折返性心动过速，简称室上速。包括房性和交界区性心动过速。是指连续出现3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常性心律。多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人。临床表现：心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。期前收缩——阵发性室上性心动过速心电图特征：1.心率1５0～2５0次/分；２．ＱＲＳ波群正常３．P’波不能明视。治疗：1.兴奋迷走神经的手法2.药物：心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCAT波与QRS主波方向相反。QRS波提前出现，宽大畸形，前无P波冲动起源于心室心电图特点：1、提前出现宽大畸形的QRS波，时限超过0.12秒，Ｔ波相反2、相关P波消失3、完全性代偿期相关治疗：偶发室早（＜5次/分）无需治疗。频发性单纯室早，则可选择胺碘酮或利多卡因静脉注射。期前收缩——室性期前收缩期前收缩——室早二联律心电图特点：每一个正常心率后有一个宽大畸形的室早QRS波。治疗：胺碘酮或利多卡因静脉注射。期前收缩——室早三联律心电图特点：每二个正常心率后有一个宽大畸形的室早QRS波。治疗：胺碘酮或利多卡因静脉注射。期前收缩——阵发性室性心动过速心电图特点：连续三个或三个以上的室性早搏治疗：易发展成室扑或室颤，必须积极治疗。措施有药物如胺碘酮静推、电复率、治疗引起室速的原因：低钾、缺血缺氧、心肌损害等。→→→心房扑动心电图特点：P波消失，代之以形态、振幅、时限规则的F波，心室节律通常规则。QRS波正常。治疗：伴有室率快或心输出量下降的房扑，需要同步电复律或使用西地兰等抗心律失常药治疗。多发性心房内微折返产生不规则、快速（350~600次/分）的颤动波，不规则下传心室。心电图特征：1、P波消失，呈现时限、形态、振幅均绝对不规则的f波2、心室率极不规则3、QRS波群形态通常正常治疗：主要是控制心室率。可以使用西地兰等抗心律失常药以减慢过快的心室率。对血液动力学不稳定血压低的患者则需立即行同步电复律。心房颤动心室扑动与心室颤动混乱性心室内多发性除极导致心室扑动与颤动心电图特征：1、心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则2、心室颤动时波形、振幅与频率均极不规则3、无法识别QRS波群，ST段和T波治疗：立即给予胸前捶击。条件许可立即除颤，并开始胸外心脏按压，按心肺复苏处置。窦房传导阻滞是指窦房结产生的冲动传导延缓，部分或全部不能传至心房。治疗:参见窦性停搏Ⅰ°房室传导阻滞心房冲动都能传导至心室，但传导延缓。阻滞部位大多为房室结。心电图特征：1.窦性P波2.P-R间期延长，时限＞0.2s治疗：通常无症状，没有特殊治疗。但应密切监测，防止出现更严重程度的阻滞。对P-R间期延长过长（大于0.28秒）可使用阿托品来加速房室结的心电传导从而加快心率。Ⅱ°Ⅰ型（文氏型）房室传导阻滞文氏传导阻滞发生时，间歇性P波受阻，阻滞部位多为房室结。心电图特征:1.间歇性一个P波受阻，不能下传至心室2.受阻前P-R间期进行性延长。(P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始。)治疗：如果没有低血压症状，一般不治疗，有症状的可使用阿托品来加快心率，当阿托品无效，或阻滞进一步加重时可以考虑安装人工起搏器。P波Ⅱ°Ⅱ型（莫氏型）房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞发生时，间歇性P波受阻，阻滞部位以希氏束内及希氏束-浦肯野系统为多。心电图特征:1.间歇性一个P波受阻，不能下传至心室2.受阻前P-R间期恒定。(P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。)治疗：是一种严重的阻滞，可能发展为完全性传导阻滞，应密切监测其发展趋势。如果出现心室率过慢导致低血压，可使用阿托品加快窦性起搏率。为保证足够的心室搏动频率可装人工起搏器。P波P波QRS波Ⅲ°（完全性）房室传导阻滞完全性传导阻滞时，全部心房冲动均不能下传至心室，阻滞部位较高时，心室起搏点常位于希氏束-浦肯野系统近端。心电图特征：1.P波与QRS波群各自独立，互不相关（P-P间期相等,R-R间期相等）2.P波频率＞QRS波频率（P-P间期R-R间期）3.QRS波群正常（提示心室起搏点在房室交界区），心室率40-60次/分P波P波QRS波治疗：主要是针对加快房室结传导和增快心室率。阿托品有增加心率、改善房室传导的作用。药物不能改善应安装人工起搏器。心电-机械分离心电图特点：患者没有脉搏，但心电监测仍显示有心电活动发生。治疗：心肺复苏。室内传导阻滞——右束支传导阻滞•心电图特点：1.QRS波时间大于0.12秒。2.右室与左室的激动不同步，出现双R波(r与R‘)。(V1和V2导联的QRS波r-R‘呈“M”型。)V1和V2是右束支传导诊断中最有用的导联。•治疗：一般不需要治疗。r波R'波室内传导阻滞——左束支传导阻滞•心电图特点：1.QRS波时间大于0.12秒。2.右室与左室的激动不同步，出现双R波(R与r‘)。(在胸导联的V5、V6，增宽的QRS波中R-r'只能看到一个切迹缺口)。•V5、V6是左束支传导诊断中最有用的导联。•治疗：一般不需治疗。主要针对原发心脏病治疗。R-r'波预激综合征临床表现：本身无症状，取决于心动过速心电图特征：1.P-R(δ)间期0.12秒，P波正常；2.QRS波群延长,时间0.11秒；3.QRS波群起始部分变粗钝，称为预激波或δ波；4.继发性ST-TT改变治疗：预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时：①电复律②药物复律：选用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮；禁用利多卡因、洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔预防发作射频消融术补充：高钾血症心电图•心电图特点：T波高尖，QT间期延长。•治疗：降血钾治疗低钾血症心电图心电图特点：T波低平或倒置，出现U波治疗：补钾U波T波低平T波倒置U波U波T波倒置THEEND，谢谢!