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肺小结节定位和肺段切除规划陈椿曾台堆福建医科大学附属协和医院肺小结节的概念与现状概念：孤立性肺结节（SPN）：①单一、②边界清楚、③影像学不透明、④直径≤3.0cm、⑤周围被充气肺组织所包饶的病变，⑥不伴有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。SPN直径＞8mm～3cm的称为典型孤立性肺结节，直径≤8mm的为小结节（SSPN）。现状：LDCT筛查的普及使更多肺部小结节被及时发现，且手术切除是其首选及根治的治疗。1.OstD，FeintAM，ClinicalPracticeThesolitarypulmonarynodule[J].NEnglJMed,20032.韦春晖等，孤立性肺结节诊断和治疗新进展，ContemporaryMedicine，Feb.2018，Vol.24No.05IssueNo.4843.王俊，刘彦国，肺内小结节的诊治现状、问题和方向【J】，中华胸心血管外科杂志，2012年7月4.MosmannMP，BordaMA，etal，Solitarypulmonarynoduleand18F-FDGPET/CT【J】，RadiologiaBrasileira，2016,49（1）5.何建行，杨运有等，肺部微小结节的微创伤诊治【J】，中华胸心血管外科杂志，2000年6月01肺小结节的定位方法02(1)CT引导下穿刺置入Hookwire定位优点：准确可靠缺点：穿刺定位过程中发生气栓、肿瘤种植转移、锚定针滑脱(2)注射美兰定位优点：区域直观缺点：注射到手术的间隔时间有要求，实施存在局限性(3)其他方法如:病灶注射硬化剂有一定优势，但有发生刺激性咳嗽、气胸或者出血等并发症的风险。1.LUYI,DINGYI,etal,Clinicalresearchoftwolocalizationmethodsinsmallpulmaonarynodulesvideo-assistedthoracoscopicsurgery,[J],JournalofClinicalMeddicine,2018-042.陆艳艳，陈宏伟，鲍健，方向明，姚选军等，CT引导下Hookwire定位孤立性肺结节的应用价值及对并发症的影响观察，《临床肺科杂志》,2018(3)02肺小结节的定位方法优点：经支气管手段：更微创，减少气胸风险，避免肿瘤针道转移全肺到达：适用范围更广建立多功能通道：活检以确诊，染色标记病灶，腔内微创治疗。缺点：有创操作，仍有气胸风险。电磁导航支气管镜（ENB）：将导航技术应用于医疗领域而开发出的支气管镜检查系统任意角度三维CT视图02肺小结节的定位方法混合现实技术（MR：MixedReality）:以面绘制技术为基础的医学影像数据混合现实交互与深度协同显示系统。术前阅片与规划：在更短的时间内，通过混合现实实时阅片，提取更多有效信息。术中实时全息参考：术中三维成像结果实时全息呈现，为操作提供辅助参考。优点：虚实融合——突破虚拟世界与真实世界的界限，立体病例模型；多重属性——实体模型物理属性+数字模型字属性。无缝衔接——基于CT、核磁重建，立体模型中浏览断层数据。深度交互——空间位置的精准配准，对模型属性的多方协同与交互。02肺小结节的定位方法“一点三面五线精确定位法”：技术支持——胸部CT薄层增强扫描+三维重建一点——瘤体距离肺表面的距离三面——肺尖平面；背段尖平面；下肺静脉平面五线——腋前线、腋中线、腋后线、锁骨中线、肩胛下角线术前支气管血管重建结合术中触诊优点：无创，操作简便、准确缺点：需术中触诊进一步明确结节部位，不适用于深在结节02肺小结节的定位方法利用薄层CT扫描的影像解剖学定位法：技术支持——胸部CT薄层增强扫描——由CT横断面直接观察结节所处肺段、支气管走形及肺段血管分布优点：——无创，便捷，分辨率较高，可反复观察、辨别血管和气管方位、走行，结节与血管毗邻较清晰缺点：——设备要求高（CT分辨率）、对肺段解剖学基础要求高，人为判断可能存在误差02肺小结节的定位方法优点：精确定位病灶——血管、支气管等结构清晰，精确度高；预知解剖结构变异——无创、气管与血管分析，了解变异情况；实时互动参照——术前制定手术方案，术中实时对照，优化手术流程。“三维影像重建系统技术”将胸部CT薄层平扫图像输入智能三维重建系统通过系统的测量功能，获得病灶定位、分支数量、角度、肺段平面轮廓等重要信息，从三维结构中提取有指导意义的二维信息。01肺段切除术前规划的意义深在结节定位困难，术前规划可以实现肺结节无创、精准定位；肺段血管、支气管解剖复杂，变异较多，准确的术前规划可以协助术中动脉、静脉及气管三大结构的判断，实现精准、实用解剖。切除机会只有一次，术前规划非常重要！肺段切除术前规划目标：如同汽车导航，提前规划，避免绕弯路，安全快速到达。02肺段切除的术前规划的准备纤维支气管检查肺部薄层增强CT扫描三维重建软件03肺段切除进行术前规划的流程*三维重建系统进行肺段切除术前规划流程肺部薄层增强CT扫描，层厚0.625mm（至多1mm层厚）数据导入三维重建系统定位结节所在位置（肺段或亚肺段）重建肺段三大结构即支气管、动脉、静脉的三维图像模拟靶肺段切除范围根据病例的具体解剖特点制定手术计划，制定段支气管、动脉、静脉的处理顺序肺部薄层增强CT扫描（revolutionCT）层厚0.625mm03肺段切除进行术前规划的流程将动、静脉期CT影像导入三维重建系统动脉期静脉期在静脉期定位肺结节03肺段切除进行术前规划的流程进一步确定肺结节范围动脉期静脉期03肺段切除进行术前规划的流程：重建三大结构RS1B1aB1bB3B203肺段切除进行术前规划的流程：重建三大结构03肺段切除进行术前规划的流程肺段动脉与肺段支气管相伴行，两个结构缺一不可，若有一个结构缺如，应当进一步确认重建结果是否有误。依据重建结果明确病例解剖特点：是否与标准解剖一致及存在变异的具体情况；分析需要切除的靶段支气管、靶段动脉、靶段内静脉以及需要保留的靶段间静脉；根据模拟切除范围判断病灶与切缘的距离是否足够S1aS1bS3S203肺段切除进行术前规划的流程解剖特点：结节位于RS1，行RS1段切除可满足切缘要求气管为典型三分叉结构，但S1相对较为优势目标肺段动脉共4支，其中一支与A2a共干，另外3支共干动脉A3支共2支，与A1各分支距离较远*三维重建优势精准定位精准解剖精准切除清晰的三维图像使手术医生更轻松地分析解剖结构，有效降低辨别解剖结构的难度术前充分了解解剖结构的变异情况，避免周围重要结构的损伤。模拟手术范围，判断手术切缘，确定合理的肺段切除方案，为术中精准切除提供重要依据视频分享：单孔VATS精准RS1段切除术术前有效的定位易识别解剖结构，有效降低辨别解剖结构的难度；术前充分了解解剖的变异，避免重要结构的损伤，可制定个体化手术方案；模拟手术范围，判断手术切缘，确定合理的肺段切除方案；术前规划减少不必要的探查，实用解剖，缩短手术时间；帮助年轻医师熟悉解剖结构，缩短学习曲线。小结THANK03-21YOU陈椿福建医科大学附属协和医院