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睾丸扭转卫生部北京医院泌尿外科邓庶民1概况•定义：•睾丸顺精索纵轴旋转造成睾丸血流受阻、减少或中断引起的睾丸缺血性病变，最终睾丸组织坏死，继而发生睾丸萎缩。有人又称其为精索扭转。•睾丸扭转是男科临床中常见的急症之一，需紧急医疗干预，一般认为扭转4小时以上即可引起睾丸损伤。2概况•历史：•1776年，英国Hunter报告一例18岁男孩滑冰后左睾丸剧痛，数周后睾丸萎缩；次年右侧睾丸又出同样症状•1840年，法国Delasiauve报告一例15岁男孩发生隐睾扭转并手术切除•1852年，法国Follin在C动物实验的基础上确认了睾丸扭转与睾丸萎缩之间的关系•1857年，法国Curling提出为防止隐睾术后扭转将其固定于阴囊•1879年，Miflet观察到犬的睾丸实质组织对血液减少很敏感•1894年，德国Lauenstein发表了睾丸扭转的图解资料并将此病进行了分类•1897年，英国Taylor描述了新生儿精索扭转3概况•历史：•1896年，Enderlen发现犬的睾丸在扭转16小时后发生严重病理损害•1917年，Brunzel观察到睾丸扭转后睾丸位置抬高活动受限并强调了术前诊断的重要性•1970年，Skoglund通过718例病例研究后指出睾丸扭转发生在出生后第一年和青春发育期两个高峰阶段•1980年，Bartsch报告即使在8小时以内经外科处理可能保持睾丸大小，但仍有组织学上的改变；在小于4小时即获得处理者仍有50%的人精液分析会出现异常•1984年，Rabinowitz指出儿童提睾反射消失可能存在睾丸扭转•1989年，Barada报告在18岁前缺失睾丸中的相当一部分是因为睾丸扭转引起的睾丸、阴囊疼痛20小时以上而延误治疗所造成。因此提醒一定要重视在青少年中出现的不明原因阴囊、睾丸疼痛等临床症状。4概况•病因•一般认为鞘膜囊内睾丸扭转是因为固定睾丸附睾的精索在阴囊内有不同程度呈游离状态（铃铛样结构），鞘膜壁层在精索部位的止点高，使睾丸附睾在阴囊内活动范围增加所致。因此睾丸扭转常常发生在有睾丸鞘膜积液的病人。5概况•病因：睾丸引带、系膜过长或缺如隐睾、睾丸下降不全腹股沟疝、交通性鞘膜积液提睾肌发育不良6概况•发病情况•大多数发生在睡眠中（60-70%）或刚刚醒来时，认为可能与睡眠时睾丸呈拧扭位置，醒来时的刺激引起提睾肌的突然收缩牵拉上提睾丸所致。•也可发生在有：创伤体育活动性生活7概况•发病年龄：各个年龄组均可发病常常发生在青春发育之前；（出生后第1年）但也可发生在开始青春发育后（13-18岁），可能是因为青春发育的同时精索血管也扭曲增长的缘故。8分类•按扭转部位分：鞘膜内睾丸扭转，发生睾丸鞘膜内，最常见，主要与解剖异常有关。鞘膜外睾丸扭转，扭转发生在睾丸鞘膜的上方，鞘膜之外，主要见于新生儿。睾丸与附睾之间扭转，较少见，一般睾丸与附睾附着部位有先天畸形。9分类•按扭转发生的时间：主要在新生儿分宫腔内睾丸扭转，出生后才被发现经产道睾丸扭转，产道挤压、提睾肌收缩等引起10诊断及临床表现疼痛：•突然发生患侧睾丸剧痛（84%）；少数逐渐加重（16%）；疼痛可只局限在阴囊（35%），也可放射到腹股沟和下腹部（52·5%）；很多病人既往有自行缓解的急性阴囊、睾丸疼痛和肿胀病史。患侧睾丸触痛明显，托起阴囊或移动睾丸时疼痛明显加剧。（睾丸抬高试验及Prehn征）11诊断及临床表现肿胀：睾丸肿大，早期睾丸、附睾界限可明显触及，数小时后由于肿胀明显，高温附睾界限不清。恶心呕吐少数低热12诊断及临床表现阴囊皮肤：发病早期无明显变化，随时间延长阴囊皮肤可出现红肿。睾丸上移：睾丸上移抬高呈横位、精索变粗变短、有时睾丸可升至外环口或腹股沟管，阴囊内空虚。透光试验阴性，提睾反射消失；患侧炎症刺激反应还可造成局部腹壁紧张、压痛。但一般大便、肠鸣正常；也没有膀胱和排尿方面异常。13诊断及临床表现•扭转方向与程度：大多数由外侧向中线旋转，左侧逆时针、右侧顺时针；扭转多为180°--360°左右睾丸均可发生，但以左侧常见。14诊断及临床表现•辅助检查：多普勒超声，可发现睾丸血流减少或完全中断；Baker报道在急性睾丸疼痛、急性阴囊肿胀的病人诊断中彩色多普勒诊断的敏感性为88·9%、特异性98·8%、假阳性仅1%。因此很多医院把超声作为是否手术的重要参考指标。但Allen等，及许多学者也报道了术前多普勒结果与手术探查部分病例不一致。15诊断及临床表现辅助检查：核素扫描（99m锝），睾丸核素分布减少，或出现圆形放射缺损区。Levy报告核素扫描的阳性预测值为75%、敏感性90%、特异性89%；高度水肿的阴囊、婴儿太小的阴囊和睾丸核素成像困难等是影响核素扫描的原因。超声和核素扫描结合，诊断准确率更高，尤其是明确诊断有疑问时（Paltiel,1998,）16鉴别诊断•急性睾丸附睾炎：是睾丸扭转需主要鉴别的疾病17鉴别诊断•睾丸、附睾附件扭转：Muller管、Wolff管遗迹、中肾管遗迹（旁睾）、迷走管等多在0—13岁儿童发生，症状类似睾丸扭转，但睾丸不上移物横位改变，提睾反射存在，睾丸血运良好。有时可与睾丸扭转同时发生18鉴别诊断•嵌顿疝：反复出现的阴囊或腹股沟肿块，有腹部症状、体征，睾丸附睾无阳性体征•睾丸缺血性疼痛：主要发生在有动脉粥样硬化的老年人，反复、休息后可缓解，睾丸无抬高。•输尿管结石：活动后发病，原发疼痛在腹部或腰部，肾区叩痛，尿液化验异常。•急性阑尾炎：转移性右下腹痛、发烧、腹膜炎症状体征，白细胞升高。19治疗•睾丸扭转一旦确诊应立即进行治疗，目的是解除扭转，恢复睾丸血运、挽救睾丸，复位固定睾丸、防止再次发生扭转。20治疗手法复位：•适合成人和发病早期的儿童睾丸扭转，新生儿不宜手法复位。按扭转的相反方向旋转睾丸，复位成功的标志是睾丸下降、精索松弛、疼痛减轻、血流恢复正常。•但手法成功复位的睾丸有再次扭转的可能。21治疗手术复位：新生儿睾丸扭转（多发生鞘膜外扭转）；手法复位失败者或睾丸扭转不能完全确诊时，应尽早手术探查、固定睾丸。术中判定睾丸的血供情况、睾丸有无生机十分重要，决定是否切除或固定睾丸。复位后温热盐水热敷精索10-15分钟、术中超声探查、或切开睾丸白膜观察有否出血有助判断。22治疗•手术复位：手术将睾丸缝合固定于阴囊壁及阴囊中隔；决定切除睾丸一定要慎重，尤其是双侧睾丸同时或先后发生扭转时；一般主张尽量保留有可能存活或部分存活的睾丸（Cosentino,1985;Nagler,1982），但也应该注意后期随访，观察有可能对健侧带来的影响；单侧睾丸扭转手术时，一定要同时探查对侧睾丸并同时加以固定23治疗激素替代治疗：若因扭转，双侧睾丸坏死手术切除的病人，术后需终身用雄激素替代治疗以维持男性特征。睾丸切除手术一定要慎重选择。24预后缺血与扭转：扭转程度越大、时间越长，睾丸缺血愈重、挽救机会越小。扭转5Hr挽救率83%、10Hr为70%、大于10Hr仅有20%得到挽救、超过24Hr睾丸几乎完全坏死。68%被挽救睾丸继发萎缩、生精功能异常激素水平变化：单侧扭转90%患者的T、FSH、LH正常；双侧患者T降低、FSH、LH升高。精液质量下降时FSH水平升高25预后健侧睾丸的变化：大多数学者认为一侧睾丸扭转可引起对侧睾丸改变，尤其是在扭转时间较长的病人中，有报告95%的睾丸扭转病人精液化验不正常。病理可见生精细胞萎缩、畸形、数量下降，支持细胞也有改变。可能与患侧睾丸缺血、血-睾屏障受损，出现自身免疫反应有关。26