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尿毒症患者的护理查房肾内科及内分泌科李珍娟2015-08-05护理查房内容❀1、病例介绍❀2、护理问题❀3、护理措施❀4、讨论❀一、病例介绍•(一)、评估•1、一般情况:患者，男，朱运阳，51岁，已婚。患者患者诉3年前无明显诱因出现纳差、乏力、尿量减少，曾就诊于我院，诊断为“终末期肾病”、“肾病高血压”及“尿毒症心脏病”，予血液透析后纳差乏力有所好转，尿量仍少。现患者一直予维持性血液透析治疗，隔三天一次。近一天，患者无诱因出现胸闷气促，无腹泻、呕吐、头昏等不适，在家未治疗，今就诊我科，起病以来，患者饮食精神状态可，大便正常，小便每日约20ml，体重无明显改变。•今求诊入我院，以尿毒症收住我科.自此次起病以来，精神欠佳，食纳可，大小便可，体重无明显变化。一、病例介绍•2、健康状况评估：入院查体：T37℃，P94次/分，R20次/分，BP192/124mmHg,贫血貌，自动体位。眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，颈静脉充盈。双肺闻及哮鸣音及干啰音，无胸膜擦音心率94次/分，心律齐，心音正常，心尖搏动位于第五肋间，无脉搏短绌。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，克、布、巴氏征阴性。一、病例介绍•3、辅助检查:辅助检查:本次入院检查肾功能：尿酸：603.00umol/l，尿素氮：14.23mmol/l，肌酐1559.00umol/l。•4、入院诊断:•⑴慢性肾功能衰竭尿毒症期•⑵肾性高血压•⑶肾性心脏病二、护理问题•P1体液过多:与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关。•P2胸闷、气促:与心输出量及心脏负荷增加有关•P3潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调•P4活动无耐力与肾功能不全所致的肾性贫血有关。•P5、营养失调:与低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入和丢失、消化吸收功能紊乱等因素有关。二、护理问题•P6、有感染的危险与血透置管及机体免疫力下降有关。•P7、有损伤的危险与活动无耐力，易摔倒有关•P8、预感性悲哀与治疗效果差、反复住院有关。三、护理措施•P1体液过多•1、严重水肿，高血压的患者应限制水纳的摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml•2、密切观察病人的水肿情况和生命体征的变化，定期测体重;•3、准确记录24小时出入量;•效果评价:患者水肿较前有所好转，血压控制在理想状态.二、护理措施•P2胸闷、气促:与心输出量及心脏负荷增加有关•1、保证室内空气流通，每日开窗通风2次，开启空调时注意给病人保暖,督促患者翻身、协助拍背以防发生呼吸道感染。•2、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。•3、观察病人末梢循环、肢体温度改变。•4、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄入.•5、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。•6、观察药物疗效与毒副作用，如扩血管药可引起血压下降等二、护理措施•硝普钠属于血管扩张剂那么我们在给患者使用硝普钠时应注意：•1、严密观察血压变化，根据血压调节滴数，开始速度为每分钟12.5ug，最好使用注射泵，以后每5-10分钟递增5-10ug。•2、注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需6-8小时更换。•3、交代病人切勿自己调节滴数，体位改变时动作宜缓慢，避免直立性低血压发生。•4、长期用药者，应监测血氰化浓度，防止氰化物中毒。（氰化物中毒表现为恶心、呕吐、出汗、烦躁及头痛等•效果评价:患者胸闷、气促好转，能半卧位入睡。三、护理措施•P3、潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调•1、使用利尿剂时应定期监测电解质。•2、及时监测血压变化，根据血压调节扩血管药物的滴数。•3、交代患者避免刺激性食物，少食多餐，保持大便通畅.•4、严密观察患者病情，根据情况准备抢救物品，病情变化时及时报告医生。•效果评价:未发生并发症。三、护理措施•P4活动无耐力•注意观察病情变化:•（1）休息与运动:指导病人合理休息及活动，减少机体耗氧量。根据肾功能的程度、发生发展的速度及基础疾病等，制定透析计划，并定期复查肾功能及电解质。饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化的动物蛋白，如瘦肉、鱼肉，鸡蛋等。•（2）根据贫血程度，必要时遵医嘱予以输血.•效果评价:活动耐力增强，患者平地行走无不适。三、护理措施•P5营养失调•1指导期进食低优蛋白，低盐，低磷饮食•2注意休息与活动，提供舒适的环境提供其休息与睡眠•3必要时静脉输入营养药液，如血浆，白蛋白、输血等•效果评价:患者能遵循饮食原则，正确进食，食欲得到一定的改善。三、护理措施•P5.有感染的危险与血透置管及机体免疫力下降有关。•1、观察造瘘处有无红肿及渗液等感染征象，告知患者造瘘处一侧禁测血压、输液、输血等一切治疗及提取重物,必要时遵医嘱予以换药治疗。•2、加强营养支持:鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素清淡食物，如瘦肉、鱼肉及鸡蛋等，满足机体需要，提高病人的抗病能力。•3、保持皮肤的清洁,温水擦浴，防抓伤，禁用肥皂及乙醇擦身，勤换衣裤、床单，勤剪指甲，防皮肤抓伤感染。•4、预防外源性感染保持室内清洁，空气流通。•效果评价:未发生感染。三、护理措施及依据•P6、有损伤的危险与活动无耐力，易摔倒有关•1、根据病人的活动耐力及血压情况，调节运动量。•2、皮肤损伤预防:保持床单平整，避免皮肤摩擦机体受压。勤剪指甲，避免抓伤及人为创伤皮肤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止局部血肿形成。•3、嘱留陪护。•效果评价:未发生跌倒。三、护理措施•P7、自我形象紊乱与血透置管有关•首先与病人及其家属建立相互信任的良好关系，注意观察病人的情绪反应及行为表现，鼓励病人讲出自己所关注和问题并及时给予有效的心理指导。向病人及家属解释血透置管对尿毒症治疗的重要性，并嘱其家属予以鼓励和支持。适当进行户活动，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，积极配合治疗。•效果评价:患者对治疗树立了信心，坦然接受血透置管三、护理措施•P8、预感性悲哀与治疗效果差、反复住院有关。•1、安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定。•2、主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张。•3、耐心向病人解释病情，使病人认识到尿毒症目前不能根本治愈，可以通过规律透析治疗得到控制。•4、增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。•效果评价:患者了解自己的病情，能接受治疗，情绪平稳。四、讨论•刘喜云护士长：肌酐的正常值？•李小芳(实习生）：44—132umol/l。•刘喜云护士长：什么是慢性肾功能衰竭？•李利娟(护士）：简称肾衰，是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致其肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡，全身各系统受累为主的临床综合征。四、讨论•刘喜云护士长：生活上给予患者怎样的指导？•陈虹(护师)：•休息与活动：充足的睡眠与休息减少机体的耗氧量；适当的活动可调节身心状况，提高病人的活动耐力。随时监测血压，血压过高，对肾有极大危害。因此，必须指导病人根据病情的变化做好休息与活动的自我调节并按时、按量遵医嘱予以口服降压药。•饮食指导;予以高蛋白、高维生素易消化的低盐低脂食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼等，禁吃豆类如黄豆，黑豆、豆浆等植物性蛋白。根据患者的尿量及肾功能情况，给予饮水指导。四、讨论•刘喜云护士长：患者出院，你们怎么给予患者健康指导？•肖代红(主管护师)护士：•1.疾病知识教育简介疾病的可能原因、临床表现及目前主要诊疗方法，增强病人及其家属的信心，以积极主动配合治疗和护理。•2.自我病情监测主要是肾功能、电解质、血压监测、感染的症状的自我监测。具体包括头晕、头痛、乏力、气促等症状、生命体征（特别是血压与脉搏）、常见感染灶的症状（造瘘处有无红肿、热痛及渗液）。若有上述症状或体征出现或加重，应及时向医生护士汇报或及时就医。2015-08-05