牙髓病和根尖周病的治疗

NationalCommitteeforOralHealth11第五节牙髓病和根尖周病的治疗NationalCommitteeforOralHealth22回顾牙髓病可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整-无炎症牙髓不可复性牙髓炎根尖周炎牙内吸收NationalCommitteeforOralHealth33根尖周病根管内致病因素根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周炎根尖周肉芽肿急性化脓性根尖周炎慢性根尖周脓肿蜂窝织炎颌骨骨髓炎根尖周囊肿NationalCommitteeforOralHealth44牙髓病和根尖周病的治疗1.患者管理及疼痛控制2.治疗原则和治疗计划3.根管治疗4.现代根管治疗5.干髓术6.根尖诱导成形术7.牙髓塑化治疗8.根管外科NationalCommitteeforOralHealth55一、患者管理及疼痛控制连接：口腔检查及患者控制与疼痛控制（doc）（一）个人保护屏障1.手套－乳胶手套、外科手套、乙烯基手套、厚橡皮手套2.口罩－要求、使用场合3.保护性眼镜－医生及病人4.工作服－推荐长袖5.其他的预防措施－治疗前刷牙漱口•避免刺伤•处理尖锐器械•取出牙科针头•针刺伤口的管理及处理患者的防护NationalCommitteeforOralHealth66（二）牙髓失活术用化学药物封于牙髓创面上，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力，以达到无痛操作使牙髓失活的药物称为失活剂NationalCommitteeforOralHealth77（1）常用牙髓失活剂1.多聚甲醛（三聚甲醛，简称“三甲”）引起牙髓血运障碍而发生坏死•毒性弱于亚砷酸较安全作用相对缓慢封药时间：全牙髓14天根髓7-10天NationalCommitteeforOralHealth882.亚砷酸（As2O3）•毒性强细胞原生质、神经、血管•作用迅速：牙髓血运的影响•无自限性：化学性根尖周炎•严格控制封药时间:24-48h•禁用于根尖孔未形成的患牙NationalCommitteeforOralHealth99（2）操作步骤•告知患者：选择失活剂、按时复诊•暴露牙髓：不强调彻底去腐•减压引流、控制出血：酚、肾上腺素棉球•放置失活剂：小球钻大小+丁香油棉球•ZOE暂封窝洞NationalCommitteeforOralHealth1010（3）失误和并发症1.封失活剂后疼痛•封药后数小时或数日•服用镇痛剂•牙髓减压引流不足2.失活剂致牙周组织坏死•亚砷酸封于邻面龋洞•表现：牙龈、咬合痛、胀痛•重在预防：分层封药•处理：碘制剂3%过氧化氢液碘甘油（牙龈）碘仿纱条（牙槽骨）NationalCommitteeforOralHealth11113.失活剂致药物性根尖周炎•砷剂封入时间过长•根尖孔未形成•咬合痛、自发痛•处理：彻底清理根管根管内封入碘制剂2~3周定期复查根管充填NationalCommitteeforOralHealth1212牙髓病和根尖周病的治疗1.患者管理及疼痛控制2.治疗原则和治疗计划3.根管治疗4.现代根管治疗5.干髓术6.根尖诱导成形术7.牙髓塑化治疗8.根管外科NationalCommitteeforOralHealth1313二、治疗原则及治疗计划治疗原则一、尽量保留活髓二、保存有价值的患牙NationalCommitteeforOralHealth1414尽量好留活髓健康的牙髓组织具有营养、防御、修复、再生等功能，因此，牙髓治疗应首先判断患牙牙髓状态，若为可复性，应尽量保存患牙活髓。年轻恒牙，特别是根尖孔未发育完全时，根尖孔为喇叭状，血液循环丰富，易于引流；牙髓修复能力强，应尽量保存活髓。常见活髓保存方法：①直接盖髓术②间接盖髓术③活髓切断术NationalCommitteeforOralHealth1515保存有价值的患牙当不能保存活髓时，应尽力保存患牙：给根尖周组织提供良好的恢复环境行使咀嚼功能治疗时尽量保存健康牙体组织，治疗后冠修复NationalCommitteeforOralHealth1616治疗计划Emergencytreatment急症处理•Vitalpulptherapy活髓保存•PulpectomyorRCT牙髓摘除术或根管治疗•Endodonticsurgery牙髓外科•Retreatment再处理•Hemisectionorrootamputation牙半切或截根术•Bleaching牙漂白Apexificationorapexogenesis根尖发育成形术或根尖诱导NationalCommitteeforOralHealth1717治疗计划的确定•控制急性疼痛•拔除无保留价值的患牙•选择治疗方案•牙髓•牙周•修复•确定操作者•治疗次数及疗程（Single-visitormulti-visit）•费用•预后NationalCommitteeforOralHealth1818三、急诊的处理牙痛常为牙髓病或根尖周病患者就诊的原因，常见的处理方式有：①药物治疗：止疼、消炎药②针灸治疗：③急性牙髓炎：局麻下开髓减压、牙髓失活、局麻下拔除感染牙髓④急性跟肩周炎：早期——开髓引流，咬合调整；化脓时——切开引流NationalCommitteeforOralHealth1919NationalCommitteeforOralHealth2020四、活髓保存治疗活髓是牙体组织健康的基础，对于可复性牙髓炎、年轻恒牙（根尖孔未完全形成）应尽量保存活髓。常见的活髓保存方法有：1.盖髓术2.牙髓切断术NationalCommitteeforOralHealth2121（一）、盖髓术定义：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓以保护牙髓，消除病变。分类1.直接盖髓术2.间接盖髓术NationalCommitteeforOralHealth22221、盖髓剂盖髓剂应具备的性质：①能够促使牙髓组织修复再生②对牙髓有教好的组织相容性③有较强的杀菌或抑菌作用④有较强的渗透作用⑤有消炎作用⑥药效稳定持久⑦便于操作NationalCommitteeforOralHealth2323常见的盖髓剂：氢氧化钙：最具有疗效的盖髓剂之一①常用于直接或间接盖髓。②较强的碱性，可中和酸性炎症产物，激活碱性磷酸酶的活性，促使修复性牙本质的形成，利于消除炎症和减轻疼痛③具有一定的抗菌作用NationalCommitteeforOralHealth2424氧化锌丁香油糊剂：①多用于间接盖髓。②丁香油具有麻醉和安抚镇痛的作用③固化前为酸性，可抑制细菌生长NationalCommitteeforOralHealth2525MTA：NationalCommitteeforOralHealth2626NationalCommitteeforOralHealth27272、直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法原理①将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓床面上消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复到健康；②牙髓细胞在收到刺激后可发生分化，产生牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合；③根尖孔未完全形成的患牙：直接盖髓，待根尖孔形成后根管治疗；④龋源性恒牙露髓：直接盖髓，效果较差。常常导致牙髓钙化和根管内吸收。NationalCommitteeforOralHealth2828适应症：①根尖孔尚未形成，因机械性、外伤因素露髓的年轻恒牙②意外穿髓，穿髓孔不超过1mm③根尖完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。禁忌症：①因龋露髓的乳牙②临床检查有慢性牙髓炎或跟肩周炎表现的患牙NationalCommitteeforOralHealth2929操作步骤：①制备洞形，清除龋坏（无论外伤牙还是深龋都应在局麻下进行）②放盖髓剂：生理盐水冲洗、隔湿、放盖髓剂、氧化锌暂封③永久充填：观察1~2W，如无症状，去除部分暂封物，双层垫底，充填若仍敏感者，跟换盖髓剂直至症状消失如出现自发痛、夜间痛，根管治疗。预后与转归：1.预后的相关因素：年龄、牙髓暴露的类型、牙髓暴露的范围、牙髓暴露的位置、暴露的时间、边缘渗漏、全身因素。NationalCommitteeforOralHealth30302.转归：盖髓成功：形成修复性牙本质，封闭穿髓孔盖髓失败：炎症反应，钙化或内吸收治疗失败的处理：1.诊断错误：重新诊断患牙，选择适当的治疗方法2.未去尽腐质一般应根管治疗，若根尖尚未形成，应重新去腐盖髓治疗。NationalCommitteeforOralHealth31313、间接盖髓术用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力。原理牙髓对外来的刺激有一定的防御和修复能力。常见的反应是牙本质硬化，减少牙本质通透性而保护牙髓。同时盖髓剂又能刺激修复性牙本质的形成。从而避免了牙髓的暴露NationalCommitteeforOralHealth3232适应症：①深龋深龋、外伤等引起近髓患牙②深龋引起的可复性牙髓炎③对难以判断的慢性牙髓炎或可复性牙髓炎对难，可作为诊断性治疗操作步骤：①去腐：局麻下操作，为避免穿髓，可保留少许近髓软龋②放置盖髓剂：加氧化锌暂封③充填：观察1~2周无症状④对曾保留少量软龋的窝洞，6-8周后去除软龋，再垫底充填。NationalCommitteeforOralHealth3333NationalCommitteeforOralHealth3434NationalCommitteeforOralHealth3535（二）、牙髓切断术定义：切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。原理：去除炎症牙髓，盖髓剂覆盖断面，维持牙髓正常状态和功能。适应症：根尖尚未完全形成的年轻恒牙。无论是龋源性、外伤性、机械性露髓均可进行治疗以保存活髓，直至牙根发育完NationalCommitteeforOralHealth3636操作步骤：①无菌操作：局麻、隔湿，预防牙髓组织再感染②去除龋坏组织：制备洞形，3％过氧化氢清洗③揭髓室顶④确定髓腔入口部位⑤切除冠髓⑥放盖髓剂⑦永久充填NationalCommitteeforOralHealth3737预后及转归：1、失败：出现急、慢性牙髓炎症，该做根管治疗2、成功：①断面出现牙本质桥，成牙本质细胞样细胞排列整齐，牙本质封闭根管口，根髓活力正常。②断面形成不规则钙化物，形成不规则的牙本质。③断面部分牙本质桥形成，根髓有慢性炎症或内吸收多数学者主张待根尖发育完成后进行根管治疗NationalCommitteeforOralHealth3838失误及处理：1、根髓感染：根管治疗2、髓室穿孔：底穿：氢氧化钙，MTA侧穿：玻璃离子NationalCommitteeforOralHealth3939NationalCommitteeforOralHealth4040牙髓病和根尖周病的治疗1.患者管理及疼痛控制2.治疗原则和治疗计划3.根管治疗4.现代根管治疗5.干髓术6.根尖诱导成形术7.牙髓塑化治疗8.根管外科NationalCommitteeforOralHealth4141五、根管治疗根管治疗适应证:牙髓病：不能保存活髓的各型牙髓病牙髓钙化牙内吸收牙髓坏死各型根尖周病：急性症状缓解后外伤牙：牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折断根可保留非龋性牙体硬组织疾病：隐裂等牙周－牙髓联合病变患牙因义齿修复需要因颌面外科需要移植牙、再植牙NationalCommitteeforOralHealth4242根管治疗适应证:牙髓病：不能保存活髓的各型牙髓病牙髓钙化牙内吸收牙髓坏死各型根尖周病：急性症状缓解后外伤牙：牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折断根可保留非龋性牙体硬组织疾病：隐裂等牙周－牙髓联合病变患牙因义齿修复需要因颌面外科需要移植牙、再植牙NationalCommitteeforOralHealth4343根管治疗原理通过机械或化学方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根