最佳PEEP与肺复张策略分析

最佳PEEP与肺复张策略南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮肺复张策略小潮气量机制对策!?我的探索儿童网复旦大学儿科医院女，8岁。原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。PaO2/FiO2：130mmHg心超未提示心衰。儿童网处置PIP逐渐调高到60cmH2OPEEP逐渐高到20cmH2O应用表面活性物质2支儿童网患儿，陈欣宇，女，8岁，水痘肺炎合并ARDS复张前14hr后儿童网林怡霏，女，４岁，ALL化疗后合并ARDSOLC+RM72hr儿童网肺出血均获成功、PIP与PaO2/FiO2值0204060135791113151719212325272931stepspressure(cmH2O)0200400600PaO2/FiO2(mmHg)PIPPEEPP/F动物实验(2005-03-31)儿童网南京的改良应用于肺出血，获得成功。连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第17天时，心脏问题死亡。吸痰时提高PEEP至1.5倍。至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许多ARDS病儿。全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。儿童网NIHARDSnet应用CPAP35–40cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改善氧合，但不持久，安全性好。CritCareMed2003;31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。肺复张手法的研究肺复张策略—高PEEP儿童网背景ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张，加重ARDS业已存在的肺损伤。NEnglJMed2004;351:389-390儿童网病变前侧轻、背侧重(重力依赖）CurrOpinCritCare2004,10:549-557:549-557ARDS病人肺部病变不均匀儿童网病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）肺泡周期性萎陷与复张BarbasCSV.CritCareMed2003ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音(crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示存在肺泡周期性萎陷与复张.此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消失。MariniJJetal.CritCareMed2004肺泡周期性萎陷与复张的临床判断BasicPrinciplesMethodsforRecruitmentExperimentalStudiesandClinicalTrials–Efficacy–Hazards“Stretch”“Shear”AirwayTrauma(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)RegionalSpectrumofOpeningPressures[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%RecruitmentisPressureDependent00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units[cmH2O]Recruitmentandinflation%051015202530354045500204060801005patients,ALI/ARDS/RecruitmentRecruitment%Inflation%InflationFromCrottietalAJRCCM2001..(seconds)0306090-0.10-0.08-0.06-0.04-0.020.000.020.040.060.08IMPEDANCECHANGESUPPERLUNGTOTALLUNGLOWERLUNGCONSTANTFLOWAmatoOverdistendedUnderrecruited[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%FullRecruitmentNeedsHighPressure00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5ofAllRecruitableUnitsHowMuchCollapseIsDangerous?ItDependsonthePlateauShorterLeverArmIncreasedCollapse[cmH2O]%OpeningandClosingPressures0510152025303540455001020304050OpeningpressureClosingpressure5patients,ALI/ARDSFromCrottietalAJRCCM2001.Someunitscan’tbekeptopenbyanyreasonablePEEP![cmH2O]%LargerTidalVolumesRecruit0510152025303540455001020304050OpeningpressureClosingpressureFromCrottietalAJRCCM2001.Vt1Vt2[cmH2O]%SomeLungUnitsMayAlwaysBeOpeningandClosing0510152025303540455001020304050OpeningpressureClosingpressureFromCrottietalAJRCCM2001.VTCyclicCollapse?儿童网RecruitmentisTime-Dependent~40SECONDS根据经验选择PEEP根据压力容量曲线选择最佳PEEP肺复张策略–高PEEP提高PEEP1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复张，减少剪切力所致的肺损伤3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10cmH2O4、PEEP可以据需要调至15-20cmH2O根据经验选择PEEP(Cw)compliance?TargetPaO260-80WhatFiO2isrequiredtoachievethis?NORMALLOW-obesity-edema-abdominalhypertensionFiO2NormalCwCompliancePEEPincmH2OLowCwCompliancePEEPincmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224(ml)Paw(cmH2O)P-V曲线选最佳PEEP:1358-1364低位拐点高位拐点呼气相最大拐点P-V曲线选最佳PEEP对比最佳PEEP–PEEPlevelisatlowlungvolumeandbelowcriticalopeningpressure.–PEEPincreasedtooptimizecompliance.的选择最佳PEEP=低位拐点+2cmH2OHickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相最大拐点才是选择最佳PEEP的依据AJRCCM1998;158:194-202Albecita结合CT研究发现呼气相最大拐点可获得最佳的肺复张AJRCCM2004;170:1066-1072P-V曲线选最佳PEEP儿童网肺复张手法—高PEEP肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或PEEP，一般是30-45cmH2O不等，使尽可能多原先萎陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺泡都打开。持续时间一般是40秒至两分钟不等。某些肺泡需要这么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间在新复张的肺泡表面展开重构。肺复张策略—高PEEP(cmH2O)肺复张策略是一种以高PEEP或极高PEEP为手段，促使ARDS病人萎陷的肺泡复张或完全复张、以改善氧合，减轻肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺损伤。肺复张策略肺复张手法Amato在应用小潮气量治疗ARDS病人经常运用肺复张手法维持肺的开放.时机：当病人需暂时脱离呼吸机尤其是意外脱机时方法：应用CPAP35-40cmH2O，持续40秒，然后小心地回到设定PEEP水平AmatoMBP,etal.NEnglJMed1998肺复张策略—高PEEP方法对22例ARDS病人采用NIHARDSnet肺保护性通气策略，同时应用肺复张手法，CPAP40cmH2O,持续40秒。结果观察PaO2/FiO2值即刻50%有反应，50%无反应两分钟后有反应组增加20±3%无反应组增加175±23%GrassoS,etal.Anesthesiology2002应在机械通气48小时内应用肺复张手法。BlanchL,etal.CritCareMed2004肺复张手法的研究肺复张策略—高PEEP儿童网NIHARDSnet应用CPAP35–40cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改善氧合，但不持久，安全性好。CritCareMed2003;31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。肺复张手法的研究肺复张策略—高P