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审核日期批准日期日期：损失费（元）供方质量损失索赔单版本号：A-0；表单编号：索赔发生处：□进料□生产过程□成品□其它评审结果□本公司挑选□延期交货□供应商返工返修□本公司返工返修□退货□报废□客户设诉损失索赔□让步接收放行供应商名称物料产品规格造成索赔物料名称数量/件索赔总金额（元人民币）大写：小写人民币：元编制日期：一联留底二联财务部三联责任方停工损失费（元）材料损失费（元）换件损失费（元）里程损失费（元）地方物料能耗损失费（元）索赔依据误工损失费（元）挑选返工返修人工索赔原因描述索赔项目1、本公司挑选返工返修2、延期交货3、物耗4、运输5、差旅6、检测费化验或试验费损失费（元）7、未提供质保书等供方要求提供的技术资料8、客户投诉及索赔损失或罚款费（元）09、复验处置费/（元）0其它检测费检测费合计罚款（元）物控部意见：说明：供应商如对该处罚有异议，请在2日内与公司相关采购负责人联系，否则视为认可默认。采购负责人跟踪落实，确认好物控部将通知财务部从贵司货款中扣除一份给财务。10、让步放行不合格品降价索赔（元）011、罚款（元）012、其它0品管部经理提出意见：相关采购负责人确认：部门主管经理确认供应商确认