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类风湿性关节炎rheumatoidarthritis创伤骨科护理部：陶莎11/20/20201概要1.类风湿关节炎的流行病学特征2.类风湿关节炎的发病机制3.类风湿关节炎的临床表现4.类风湿关节炎的诊断5.类风湿关节炎的治疗6.类风湿关节炎的预后2020/11/202流行病学特征类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性2～3倍。类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）：1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。HLA－DR4分子β链的第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响RA的严重性和预后。2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.免疫学异常。临床表现1、关节表现2.关节外表现关节表现：滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍1.RA的靶关节--RA主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为RA的靶关节。2.其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。3.呈对称性多关节炎。4.急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。5.关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。近端指间关节掌指关节腕关节2020/11/207梭形肿胀2020/11/208尺侧偏斜2020/11/209纽扣花样畸形2020/11/20102020/11/2011滑膜炎：*滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。*许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。2020/11/2012滑膜炎2020/11/20132020/11/2014关节外表现2020/11/2015关节外表现1.类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。类风湿结节2020/11/2016关节外表现2.类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。病理图片指端血管炎2020/11/2017关节外表现3.肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。2020/11/2018关节外表现4.心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。2020/11/2019关节外表现5.胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均为服用药物引起。6.肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。2020/11/2020关节外表现7.神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。8.血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。2020/11/2021关节外表现9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。2020/11/2022诊断1987年美国风湿病学院分类标准：①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；②至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左或右侧掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（MTP），并持续至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦RF阳性（滴度大于1：20）有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。2020/11/2023治疗目标由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点：①缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛；②控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏；③保持关节的正常活动功能；④维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。其中第2点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其他三方面都会有相应的改善。2020/11/2024一般性治疗1.包括休息;2.关节制动（急性期）;3.关节功能锻炼（恢复期）;4.物理疗法等（温泉疗法）；5急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息;2020/11/2025内科药物治疗1.非甾族抗炎药2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。⑴甲氨蝶呤（MTX）：⑵柳氮磺胺嘧啶⑶金制剂⑷青霉胺⑸硫唑嘌呤⑹环磷酰胺⑺环孢素⑻来氟米特3.肾上腺皮质激素4.生物制剂：研究之中。5.其他：如血浆置换、去淋巴细胞引流、放射治疗也用于一些难治的重症患者。2020/11/2026外科手术治疗包括关节置换和滑膜的切除手术：1.前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节，而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。2.滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。2020/11/2027预后1.本病的自然病程规律在各个患者不一，大多数患者则出现发作与缓解的交替过程并出现轻重不等的关节畸形和功能受损。10%患者在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。15%患者在1-2年间就进入到关节的明显破坏。2.治疗早晚和治疗方案的合理性很重要。应尽早得到充分合理的治疗。对有持续多关节肿痛，RF阳性，早期X线出现骨破坏，有皮下结节等关节外症状，具有HLA-DR4者应尽早、积极应用联合方案治疗。3.造成本病死亡的原因中与本病有关的有：系统性血管炎、感染、淀粉样变等。2020/11/2028谢谢！