2019重症肺炎的诊治--张伟

南昌大学第一附属医院张伟重症肺炎诊断与治疗提纲重症肺炎概述重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施一、重症肺炎的界定顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；但有时重症肺炎的准确界定还有困难。2019年中华医学会呼吸病分会重症肺炎诊断标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。满足１项或以上者可诊断为重症肺炎二、重症肺炎的危害CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：脑卒中－－吸入性肺炎血液病、肿瘤－－HAP外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床三、影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常呼吸＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的危险因素SHAP气管插管或气管切开鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享诊断难点重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？怎样选择病原学诊断方法？生物标志物的价值如何？鹦鹉热Q热土拉菌属(兔热病)CAP临床诊断程序和临床线索临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史17CAP常见病原体注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2019;44:S27–72.SCAP重症肺炎的病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人(n=92)阳性的数20313964肺炎链球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)铜绿假单胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血杆菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺军团菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黄色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大肠杆菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(1)1(1.5)肺炎衣原体5(2.4)4(2.9)1(1.5)肺炎支原体3(1.5)3(2.1)考克斯体2(1)1(1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(18.7)Chest.2019;132:515-522199例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)19Chest.2019;130:93-100肺炎的病原学诊断方法痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查肺炎的病原学诊断方法获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创＋定量培养组无创＋非定量培养组P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2019;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP两组：纤维支气管镜＋定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？各种生物标记物的比较意义标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后降钙素原5+4+3+CRP4+3+3+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2019CRP的诊断价值诊断临界值敏感性特异性阳性预测值阴性预测值（㎍∕㎖）（%）（%）（%）（%）脓毒症5099759195脓毒症7972677563脓毒症10071-7474-7875-9047-74脓毒症15068738941脓毒症休克10093406485胰腺脓毒症30086756490SepsisHandbook2019PCT的诊断价值诊断临界值（㎍∕㎖）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）败血症0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97脓毒症1-8.156-10087-10059-10033-100脓毒症休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91SepsisHandbook2019提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范抗菌治疗有关问题怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况如何确定给药方案？PK/PD，不良反应单药治疗还是联合治疗？初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？重症CAP的起始治疗（2019IDSA/ATS）病人情况优选抗菌治疗意见ICU通常情况特殊考虑铜绿假单胞菌CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact万古霉素或利奈唑胺ATS&IDSA指南治疗建议针对具有MDR菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌抗菌药物治疗MDR致病菌-铜绿假单胞菌-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属或MRSA军团菌头孢吡肟,头孢他啶或亚胺培南,美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦加环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙类药物(阿米卡星,庆大霉素或妥布霉素)加(怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或FQsATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416早期积极抗生素治疗的临床益处阻断疾病进展KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA2019;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed2019;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed2019;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2019ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA2019;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed2019;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed2019;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.严重全身性感染死亡早期积极抗生素治疗的临床益处降低死亡率感染激活炎症/凝血系统适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%何时需同时覆盖MRSA？1.流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；2.已接受较长疗程头孢菌素治疗；3.已接受多种抗GNB治疗不效；4.吸毒者；5.所在社区流行MRSA；6.下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。是否需要常规覆盖非典型病原体？社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）特殊考虑抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒